Αθανάσιος Χ. Μπαδέκας

Ορθοπαιδικός Χειρουργός Ελληνικής Αστυνομίας

Η επίκτητη ανατομική παραλλαγή της πλατυποδίας προκαλούμενη από δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, αποτελεί ένα κοινό κλινικό πρόβλημα. Η θεραπεία η οποία εξαρτάται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και το στάδιό της, περιλαμβάνει μη – εγχειρητικές επιλογές, όπως: ανάπαυση, φαρμακευτική χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων και ακινητοποίηση, καθώς και εγχειρητικές επιλογές όπως:τενοντομεταφορές, οστεοτομία της πτέρνης και διάφορες μέθοδοι αρθρόδεσης.

Ανατομία και παθοφυσιολογία

Ο οπίσθιος κνημιαίος μυς σχηματίζει μέρος του εν τω βάθει οπίσθιου διαμερίσματος της κνήμης. Εξορμάται από το  κεντρικό ένα τρίτο της κνήμης και τον μεσόστεο υμένα και περνά απευθείας πίσω από το έσω σφυρό όπου και αλλάζει κατεύθυνση απότομα.²³ Μία αύλακα στη έσω – οπίσθια πλευρά του περιφερικού μέρους της κνήμης, κρατά τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα αλλά δεν είναι αρκετά βαθιά ώστε να κρατήσει το τένοντα από την κύρτωση ή από την εξάρθρωση μετά από ατύχημα. Ο καθεκτικός σύνδεσμος των καμπτήρων τενόντων, ο οποίος είναι γειτονικός του έσω σφυρού, συγκρατεί τον τένοντα στην αύλακα, εμποδίζοντας έτσι την εξάρθρωση. Περιφερικά ο καθεκτικός σύνδεσμος αναμειγνύεται με τον θύλακο του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα και την επιφανειακή μοίρα του δελτοειδούς συνδέσμου. Ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας δεν έχει μεσοτένοντα ενώ υπάρχει μια περιοχή σχετικά κακής αιμάτωσης, αμέσως περιφερικά του έσω σφυρού , που μπορεί να οδηγήσει σε εκφυλιστικές αλλαγές του τένοντα. ¹⁵ Ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας χωρίζει πρόσθια, προ του ογκώματος του σκαφοειδούς οστού. Ένα πρόσθιο τμήμα του τένοντα , το οποίο είναι σε απευθείας συνέχεια με τον κύριο τένοντα, καταφύεται στο όγκωμα του σκαφοειδούς οστού, στο κατώτερο τμήμα του θυλάκου της σφηνοσκαφοειδούς άρθρωσης, και την κατώτερη επιφάνεια του μέσου σφηνοειδούς οστού. Ένα δεύτερο τμήμα καταφύεται στις πελματιαίες επιφάνειες του μέσου και του πλάγιου σφηνοειδούς οστού, στο κυβοειδές οστό καθώς και στις βάσεις των αντίστοιχων μεταταρσίων οστών. ⁵⁶

Ο οπίσιος κνημιαίος τένοντας περνά πίσω από τον άξονα της ποδικνημικής και προς τα έσω από τον άξονα της υποαστραγαλικής άρθρωσης. Εξαιτίας της πρόσφυσής του στο σκαφοειδές οστό και στην πελματιαία πλευρά του μέσου μέρους του ταρσού,  όταν ενεργεί κάμπτει πελματιαία τον πόδα και στρέφει προς τα έσω τον μέσο και άκρο πόδα μέσω μιας ενέργειας που εμφανίζεται αρχικά κατά μήκος της χοπαρτίου) αρθρώσεως ( αστραγαλοσκαφοειδης και πτερνοκυβοειδής άρθρωση). Ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας λοιπόν λειτουργεί κυρίως για να κάνει την έσω στροφή του μέσου  πόδα και για ανυψώση της ποδικής καμάρας. Επιπροσθέτως όμως ο τένοντας υποστηρίζει την πτέρνη και τον υπόλοιπο του οπίσθιο πόδα έμμεσα διαμέσου της δράσεως του στον καθεκτικό σύνδεσμο που υπάρχει οπισθίως του έσω σφυρού, καθώς και της σχέσης του με την εν τω βάθει μοίρα του δελτοειδούς συνδέσμου, τον θύλακο της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης και τον πτερνοσκαφοειδή (spring) σύνδεσμο.

Με τη δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, η ποδική κάμαρα υποχωρεί, η υπαστραγαλική  άρθρωση στρέφει προς τα έξω, η πτέρνα προσλαμβάνει μία βλαισή θέση και το πόδι απάγει στην περιοχή αστραγαλοσκαφοειδους άρθρωσης. Αυτή η υπερβολική κίνηση γύρω από τον αστράγαλο μας οδηγεί στο συμπέρασμα ότι η απώλεια λειτουργίας συμβαίνει ως αποτέλεσμα της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα στην περιοχή της κατάφυσής του στο σκαφοειδές οστούν ή λόγω δευτερογενούς διάτασης του πτερνοσκαφοειδούς (spring) συνδέσμου. Η βλαισότητα της πτέρνας είναι πιθανών αποτέλεσμα της απώλειας λειτουργίας  λόγω εκσημασμένης και μακρόχονης διάτασης των δευτερευόντων  δομόκων μαλακών μορίων των συνδετικών σχηματισμών, δηλαδή του δελτοειδούς συνδέσμου, τον αστραγαλοσκαφοειδή θύλακο και τον πτερνοσκαφοειδή (spring) σύνδεσμο. Όταν η πτέρνη βλαισοποιείται ο Αχίλλειος τένοντας αρχίζει να δρα σαν έξω στροφέας της πτέρνης αφού πλέον βρίσκεται εξωτερικώς του άξονα κίνησης της υπαστραγαλικής άρθρωσης.

Γι’ αυτό το λόγο δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα οδηγεί σε αντιστροφή των αρχικών του δράσεων, με σχετική εσωτερική περιστροφή της κνήμης και του αστραγάλου (ή ποδοκνημική άθρωση) και απόπλάτυνση της ποδικής καμάρας. Δευτερογενείς αλλαγές που μπορεί να εκδηλωθούν με το χρόνο περιλαμβάνουν  παραμόρφωση τύπου ιπποποδίας της ποδοκνημικής, έναν πιο οριζόντιο προσανατολισμό της υπαστραγαλικής άρθρωσης και μια βλαισή απόκλιση της πτέρνας. Η σχετιζόμενη μόνιμη σύσπαση του Αχίλλειου τένοντα προκαλεί οβελιαίες κινήσεις στην υπαστραγαλική άρθρωση και όχι στην κνήμο-αστραγαλική άρθρωση. Καθώς η παραμόρφωση προχωρά, αυτή η αλλαγή προκαλεί τελικά σύνδρομο πρόσκρουσης του της πτέρνης στην περόνη, προκαλώντας πόνο στην έξω πλάγια πλευρά του ποδιού και του αστραγάλου.

Η κλινική παραμόρφωση που σχετίζεται με τη δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα αντικατοπτρίζει την απώλεια στήριξης από τους πτερνοσκαφοειδή (spring), δελτοειδή, και αστραγαλοπτερνιαίους μεσόστεους συνδέσμους, καθώς και από τον αστραγαλοσκαφοειδή θύλακο και την πελματιαία απονεύρωση. Φυσιολογικά ο δελτοειδής σύνδεσμος έχει ένα σημαντικό σταθεροποιητικό αποτέλεσμα στο σύμπλεγμα της κνημο-αστραγαλο-πτερνιαίας άρθρωσης.^{13,20,29,47,58} Καθώς η παραμόρφωση εξελίσσεται, ο δελτοειδής σύνδεσμος εξασθενεί και ο αστράγαλος αρχίζει να κλίνει προς την ποδοκνημική άρθρωση, οδηγώντας σε βλαισή παραμόπρφωση της κνημο-αστραγαλικής άρθρωσης (ποδοκνημικήςr). . ^10,13,47 Ο Deland και συν. ¹⁰ έδειξε μέσω ενός πτωματικού μοντέλου πως καμία ανωμαλία δεν μπορεί να διακριθεί ακτινογραφικά όταν υπάρχει δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα μόνο, και πως μία στατική δυσμορφία εμφανίζεται μόνο όταν υπάρχει σχετικός συνδεσμικός τραυματισμός. Αν και τα δεδομένα αυτά δεν μπορούν να συσχετιστούν απευθείας με αυτή την κλινική κατάσταση, είναι σημαντικό να αναγνωριστεί ότι η δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα συνήθως σχετίζεται με αλλαγές στην συνδεσμική υποστήριξη του οπισθίου πόδα..

Αιτιολογία

Η αιτιολογία της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα ποικίλλει, από φλεγμονώδη ορογονοθυλακίτιδα, εκφυλιστική ρήξη και σπάνια μόνο οξύ τραύμα. Σειρά από έρευνες έχουν προσδιορίσει μία αυξημένη επικράτηση ρήξεως του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα σε γυναίκες μέσης ηλικίας. . ^16,26,36,39 Οι Ηolmes and Mann ανέφεραν ότι σαράντα (το 60%) από εξήντα εφτά ασθενείς που είχαν ρήξη του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα είχαν ιστορικό υπέρτασης, παχυσαρκία, διαβήτη, προηγούμενη εγχείρηση ή τραύμα γύρω από την έσω πλευρά του ποδιού, ή θεραπεία με στεροειδή. Αν και το οξύ τραύμα σπάνια παίζει σημαντικό ρόλο στις ρήξεις του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα και ενώ λίγοι είναι οι ασθενείς που μπορούν να θυμηθούν συγκεκριμένο ιστορικό διαστρέμματος ή κάποιας άλλης ζημιάς γύρω από το πόδι ή τον αστράγαλο, ο τένοντας βρίσκεται σε ρίσκο κάκωσης, εξαιτίας της στενής του γειτονίας με  το έσω σφυρό. Για παράδειγμα, μια οξεία ρήξη του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα κατά καιρούς έχει συμβεί σε ένα κλειστό κάταγμα ή εξάρθρημα  της ποδοκνημικής .³⁷

Φαίνεται ότι υπάρχει μια συσχέτιση ανάμεσα στη δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα και την έγχυση στεροειδών. O Jahss ²³ ανέφερε ότι τρεις από τους δέκα ασθενείς που είχαν ρήξη του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, είχαν κάνει πολλαπλές ενέσεις κορτικοστεροειδών στην έσω πλευρά του ποδιού, μήνες ή και χρόνια πριν. Οι Holmes και Mann ²¹ ανέφεραν ότι η έγχυση κορτικοστεροειδών γύρω από τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα ή από του στόματος χορήγηση τους συσχετιζόταν με την αυξημένη πιθανότητα ρήξεως του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα.

Είναι πιθανόν ότι οι περισσότερες ρήξεις του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα συμβαίνουν εξαιτίας μιας ενδογενούς ανωμαλίας ή αδυναμίας του τένοντα και όχι από ένα εξωγενές τραύμα. Μία ρήξη μπορεί να προκληθεί από οξεία σύσπαση και προσπάθεια ευθυγράμμισης  του τένοντα καθώς περνά πίσω από το έσω σφυρό, ή λόγω της κακής αιμάτωσης του τένοντα περιφερικά από το έσω σφυρό, ή  λόγω εκφύλισης του τένοντα σχετιζόμενη  με φλεγμονώδη ρευματολογικής αρχής διαταραχές του κολλαγόνου. Ούτε ο τένοντας του μακρού καμπτήρας των δακτύλων, ούτε ο τένοντας του μακρού καμπτήρα  το μεγάλου δακτύλο κυρτώνουν τόσο όξεως ακριβώς πίσω από το έσω σφυρό  όσο ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας και οι δύο προηγούμενοι τένοντες σπάνια υφίστανται ρήξη. ²³ Οι Frey και συν ²³ έδειξαν ότι ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας έχει μία ζώνη κακής αιμάτωσης που ξεκινά 1 με 1.5 εκατοστά περιφερικά από το έσω σφυρό και επεκτείνεται ένα εκατοστό ακόμη πιο περιφερικά. Είναι σε αυτή ακριβώς την περιοχή όπου συμβαίνουν οι εκφυλιστικές αλλαγές και εμφανίζονται οι ρήξεις. Η δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα έχει συνδεθεί και με οροαρνητικές φλεγμονώδεις ασθένειες, όπως αγκυλωτική σπονδυλίτιδα, σύνδρομο του Reiter και ψωρίαση. Οι Myerson και συν ⁴¹ ανέφεραν ότι μία ομάδα 76 ασθενών, 47 από τους οποίους είχαν φλεγμονή ή ρήξη, ή και τα δύο του οπίσθιου κνημίαιου τένοντα σε σχέση με οροαρνητικές φλεγμονώδεις παθήσεις και εκδηλώσεις ενθεσοπάθειας. Ενώ οι Anzel και συν ² υποθέτουν ότι οι ρήξεις του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα είναι πιο συχνές σε ασθενείς που έπασχαν από ρευματοειδή αρθρίτιδα, άλλοι συγγραφείς δεν βρήκαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση μεταξύ ρευματοειδούς αρθρίτιδας και ρήξεων σε αυτόν τον τένοντα. ^16,21,41 Είναι πιθανό ότι η παραμόρφωση της πλατυποδίας σχετιζόμενη με ρευματοειδή αρθρίτιδα είναι πιο πιθανό να προκληθεί ορογονοθυλακίτιδα της αστραγαλοσκαφοειδούς και της υποαστραγαλικής άρθρωσης. ³⁸

Διάγνωση

Ιστορικό

Στα πρώτα στάδια της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, η πλειονότητα των συμπτωμάτων εντοπίζεται στην έσω πλευρά του ποδιού, κατά μήκος του τένοντα και οι ασθενείς αναφέρουν κόπωση και πόνο στην πελματιαία και έσω πλευρά του ποδιού και της ποδοκνημικής. Το οίδημα είναι συχνό εάν ιδιαίτερα η δυσλειτουργία σχετίζεται με τενοντουμενίτιδα. Καθώς η δυσλειτουργία του τένοντα εξελίσσεται, οξύ άλγος εμφανίζεται πλάγια στην περιοχή του ταρσιαίου κόλπου εξαιτίας του συνδρόμου πρόσκρουσης της περόνης στην πτέρνη. Με την αύξηση της παραμόρφωσης, οι ασθενείς αναφέρουν ότι το σχήμα του ποδιού αλλάζει και γίνεται όλο και πιο δύσκολη η εφαρμογή υποδημάτων. Πολλοί ασθενείς αναφέρουν πόνο στην έσω πλευρά του ποδιού και του αστραγάλου μετά από μια ολική ρήξη του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, ενώ ο πόνος εντοπίζεται πλάγια. Εάν εγκατεστημένη παραμόρφωση δεν έχει εμφανιστεί, ο ασθενής μπορεί να αναφέρει ότι το να περπατά ή να στέκεται με τον οπίσθιο πόδα ελαφρώς ανεστραμμένο μειώνει το σύνδρομο πρόσκρουσης και ανακουφίζει τον πόνο στην έξω και πλάγιας πλευράς του ποδιού.

Εξέταση του ασθενούς

Αρχικά, και τα δύο πόδια του ασθενή θα πρέπει να εξεταστούν με τον ασθενή να στέκεται και ολόκληρο το κάτω μέλος να είναι ορατό. Το πόδι θα πρέπει να εποπτευθεί και από επάνω, καθώς και από πίσω από τον ασθενή, καθώς η βλαισότητα του οπισθίου πόδα εκτιμάται καλύτερα εκτιμάται καλύτερα όταν το πόδι εξετάζεται από πίσω. Ο Johnson ²⁶ περιέγραψε το (more toes sign) το σημάδι των πολλών δακτύλων με προχωρημένη δυσμορφία και απαγωγή του προσθίου πόδα όλο και πιο πολύ τα πλάγια δάκτυλα του ποδιού γίνονται ορατά όταν το πόδι φαίνεται από την πίσω πλευρά. Το τεστ “single-limb heel-rise” έγερσης  στο ένα σκέλος είναι ένα εξαιρετικά καθοριστικό τέστ για τη λειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Ο ασθενής ζητείται να προσπαθήσει να σηκωθεί επάνω στο ένα πόδι,  ενώ το άλλο πόδι εγείρεται από το πάτωμα. Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, ο οπίσθιος κνημιαίος τένοντας ο οποίος φέρει σε έσω στροφή και σταθεροποιεί τον οπίσθιο πόδα  ενεργοποιείται καθώς ο ασθενής προσπαθεί να σηκωθεί στο πρόσθιο πόδα Tότε το σύστημα  των μύων γαστροκνημίου και υποκνημδίου, ανεβάζει την πτέρνη και η ανύψωση του οπισθίου πόδα γίνεται  δυνατή. Κατά την δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα η έσω στροφή της πτέρνας είναι αδύναμη, και είτε η πτέρνα παραμένει σε μια βλαισή θέση ή ο ασθενής είναι ανίκανος να σηκωθεί στον πρόσθιο πόδα. Εάν ο ασθενής μπορεί να κάνει μία single-limb heel rise (ανύψωση της πτέρνης στο ένα σκέλος) το σκέλος μπορεί να στρεσσαριστεί περισσότερο ζητώντας από τον ασθενή να εκτελέσει αυτή την κίνηση πολλές φορές.

Με τον ασθενή καθισμένο, η μυική ισχύς του οπίσθιου κνημιαίου μύ αξιολογείται ζητώντας από τον ασθενή να κάνει πελματιαία κάμψη και να φέρει σε έσω στροφή το πόδι ενάντια σε  αντίσταση. Κατά τη διάρκεια του τεστ, ο εξεταστής θα πρέπει να κρατήσει τον οπίσθιο πόδα  του ασθενή σε πελματιαία κάμψη και έσω στροφή και τον πρόσθιο πόδα σε απαγωγή. Αυτό μειώνει τη συνεργική δράση πρόσθιου κνημιαίου μυ και επιτρέπει την πιο ακριβή αξιολόγηση της δυνάμεως του οπίσθιου κνημιαίου μυ.

Η ακεραιότητα του τένοντα και ο εντοπισμός της μέγιστης ευαισθησίας εκτιμώνται με την ψηλάφηση. Μερικές φορές μία επίκτητη πλατυποδίας δεν προκαλείται μόνο από ρήξη του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα αλλά και από ρήξη του spring (πτερνοσκαφοειδούς) ή του δελτοειδούς συνδέσμου. ³⁹ Γι’ αυτό το λόγο η ακεραιότητα του τένοντα θα πρέπει να εξεταστεί με ψηλάφηση ενώ ο ασθενής προσπαθεί στρέψει το πόδι προς τα έσω υπό αντίσταση.

Αφού εντοπισθούν τα σημεία ευαισθησίας, η υπαστραγαλική και η ποδοκνημική άρθρωση αξιολογούνται για την κινητικότητα επίσης αξιολογείται η παρουσία μόνιμης σύσπασης του Αχίλλειου τένοντα. Με την πτέρνη σε θέση αυξημένης βλαισότητας, ο Αχίλλειος τένοντας βρίσκεται σε έξω πλάγια θέση σε σχέση με τον άξονα την υπαστραγαλικής άρθρωσης και το σύστημα γαστροκνήμιου και υποκνημίδιου μυών βραχύνεταιι με το καιρό. Αν η υποστραγαλική άρθρωση είναι κινείται ο εξεταστής θα πρέπει να αξιολογήσει την ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής, ενώ θα διορθώνει παθητικά όποια βλαισή ευθυγράμμιση της πτέρνας, ώστε να σιγουρευτεί ότι η παρούσα ραχιαία κάμψη συμβαίνει μέσω της ποδοκνημικής και όχι διαμέσου της εγκάρσιας ταρσιαίας άρθρωσης. Η θέση του πρόσθιου πόδα αξιολογείται με την πτέρνα να κρατείται σε ουδέτερη θέση. Στα πρώτα στάδια της πλατυποδίας, ο πρόσθιος πόδας παραμένει εφαπτόμενος του δαπέδου όταν η υπαστραγαλική άρθρωση τοποθετείται σε ουδέτερη θέση.

Καθώς η παραμόρφωση του ποδιού χειροτερεύει, παρουσιάζεται μόνιμη παραμόρφωση του πρόσθιου πόδα σε υπτιασμό η οποία μπορεί να αναγνωριστεί κρατώντας την υπαστραγαλική άρθρωση αναταγμένη σε ουδέτερη θέση. Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε οποιαδήποτε μόνιμη παραμόρφωση του πρόσθιου πόδα σε υπτιασμό, διότι μια τέτοια παραμόρφωση έχει επίδραση στο αποτέλεσμα της μεθόδου που θα έχει επιλεγεί. Με πιο μεγάλου βαθμού δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, μπορεί να εμφανιστεί δυσκαμψία της υπαστραγαλικής άρθρωσης και μπορεί να είναι αδύνατο ν α αναταχθεί η βλαισότητα

Ακτινογραφικός έλεγχος

Προσθιοοπίσθια και πλάγια weight-bearing ακτινογραφίες και των δύο ποδιών υπό φόρτιση, και mortise ακτινογραφίες και των δύο ποδοκνημικών είναι απαραίτητες για την αξιολόγηση του μεγέθους και του τύπου της πλατυποδίας. ³⁸ Aν υπάρχει παραμόρφωση, η προσθιο-οπίσθια ακτινογραφία δείχνει απαγωγή του πρόσθιου πόδα  στο επίπεδο της ταρσομεταταρσίου αρθρώσεως, με το σκαφοειδές οστό να ολισθαίνει πλάγια της αστραγαλικής κεφαλής (βαθμός ακάλυπτης κεφαλής αστραγάλου). Οι πλάγιες ακτινογραφίες δείχνουν μείωση στην αστραγαλο-μεταταρσική γωνία (talometatarsal angle) (φυσιολογική γωνία, 0 έως 10 μοίρες) και στην απόσταση του μεσαίου σφηνοειδούς οστού από το πάτωμα (φυσιολογική απόσταση, 15 έως 25 χιλιοστά), όταν το συγκεκριμένο πόδι συγκρίνεται με το σύστοιχο πόδι. Σε ασθενείς που έχουν αυξημένη παραμόρφωση, υπεξάρθρημα ή εξάρθρημα της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης μπορεί να συμβεί σε συδυασμό με εκφυλιστική αρθροπάθεια της οπίσθιας  διάρθρωσης (facet) της υπαστραγαλικής άρθρωσης.

Θα πρέπει να τονιστεί ότι η διάγνωση της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα βασίζεται σε μια λεπτομερή εξέταση του ποδιού καθώς και σε απλές ακτινογραφίες, οι οποίες επιβεβαιώνουν το εύρος της παραμόρφωσης και την παρουσία της εκφυλιστικής αρθροπάθειας. MRI (μαγνητική τομογραφία) δεν είναι απαραίτητη για τη διάγνωση και δεν βοηθά στο σχεδιασμό της θεραπείας. Αν και μερικοί συγγραφείς έχουν προτείνει ότι η μαγνητική τομογραφία είναι ένα χρήσιμο διαγνωστικό μέσο στην αξιολόγηση της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα,^8,49,50 άλλοι συγγραφείς ισχυρίζονται ότι χρησιμοποιείται πολύ συχνά στη κλινική πράξη και η κλινική της χρησιμότητα είναι αμφισβητήσιμη. ^21,39

Ταξινόμηση

Υπάρχει μια μορφήδυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα  στην επίκτητη πλατυποδία που ποικίλλει από τενοντουμενίτιδα μέχρι εγκατεστημένη παραμόρφωση. Γι’ αυτό οποιοδήποτε σύστημα ταξινόμησης αυτής της παραμόρφωσης, είναι γενικό. Είναι χρήσιμο όμως να περιγραφεί η δυλειτουργία σε στάδια ώστε να συστηθούν εναλλακτικές  μέθοδοι θεραπείας με ένα πιο λογικό τρόπο. Οι Johsnon και Strom,²⁷ το 1989, περιέγραψαν τρία κλινικά στάδια δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Tο πρώτο στάδιο (stage I) χαρακτηρίζεται από πόνο και οίδημα στην έσω πλευράς του ποδιού και της ποδοκνημικής. Το μήκος του τένοντα είναι φυσιολογικό και η τενοντίτιδα μπορεί να συσχετισθεί με ήπια εκφύλιση, ενώ εμφανίζονται ήπια αδυναμία και ελάχιστη παραμόρφωση.

Στο δεύτερο στάδιο (stage II), ο τένοντας παρουσιάζει ρήξη, το κάτω άκρο είναι αδύναμο και ο ασθενής είναι ανίκανος να σταθεί στα άκρα των δακτύλων των ποδιών της προσβεβλημένης πλευράς. Δευτερογενής παραμόρφωση εμφανίζεται καθώς ο μέσος πόδας έρχεται σε πρηνισμό και ο πρόσθιος πόδας απάγει στο ύψος της ταρσομεταταρσίου περιοχής. Στο τρίτο στάδιο (stage III), εμφανίζεται εκφύλιση του τένοντα, η παραμόρφωση είναι πιο καθολική και ο οπίσθιος πόδας είναι δύσκαμπτος.

Το τέταρτο στάδιο (stage IV) το οποίο δεν έχει περιγραφεί από τους Johnson και Strom²³, χαρακτηρίζεται από βλαισοποίηση του αστραγάλου και πρώιμη εκφύλιση της ποδοκνημικής άρθρωσης.

Θεραπεία

Συντηρητική θεραπεία θα πρέπει να επιχειρηθεί για τους περισσότερους συμπτωματικούς ασθενείς που εμφανίζουν δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Η πλειοψηφία των ασθενών που εμφανίζουν τενοντουμενίτιδα ή είναι 1^ου σταδίου, ανταποκρίνονται ικανοποιητικά σε μη χειρουργικές μεθόδους. Ασθενείς σε μεταγενέστερα  στάδια της νόσου(3^ο ή 4^ο) της ασθένειας, επίσης ωφελούνται από μη εγχειρητικές μεθόδους, αλλά ο κίνδυνος της βαθμιαίας επιδείνωσης της παραμόρφωσης θα πρέπει να ληφθεί υπόψη όταν αποφασίζεται η θεραπεία.

Συντηρητική θεραπεία

Ένας ασθενής με οξεία τενοντουμενίτιδα εμφανίζει συμπτώματα πόνου και οιδήματος κατά μήκος της έσω πλευράςτης ποδοκνημικής. Ο ασθενής είναι ικανός να στηρίξει το σώμα του στις μύτες του ποδιού του προσβεβλημένου σκέλους“single-limb heel-rise” τεστ αλλά πονά κατά τη διάρκεια του τεστ. Η έσω στροφή του ποδιού με αντίσταση είναι επώδυνη αλλά ακόμη δυνατή. Σε αυτή την περίπτωση προτείνεται η ξεκούραση του ασθενούς, η χορήγηση αντιφλεγμονωδών κορτικοστεροειδών και ακινητοποίηση. Η έγχυση κορτικοστεροειδών δεν συνιστάται. Ακινητοποίηση είτε με ένα κάτωθεν του γόνατος γύψινο επίδεσμο ποδοκνημικής  ή  με μία περιπατητική μπότα (removable boot), μπορεί να χρησιμοποιηθεί έτσι ώστε να αποφευχθεί η υπερβολική χρήση και η επακόλουθη ρήξη του τένοντα. Αρχικά ένας λειτουργικός νάρθηκας ποδοκνημικής τύπου (Air cast) δεν είναι αρκετός για να λειτουργήσει, καθώς δεν περιορίζει την κίνηση σε οβελιαίο επίπεδο στοιχείο που είναι συστατικό της παθολογικής διαδικασίας της δυσλειτουργίας του τένοντα. Ο ασθενής  μπορεί να είναι περιπατητικός ενώ φορά το γύψινο επίδεσμο ή την μπότα κατά τη διάρκεια των 6 ή 8 εβδομάδων ακινησίας. Στο τέλος αυτής της περιόδου, θα πρέπει να αποφασίσουμε  αν ο ασθενής έχει ανάγκη πρόσθετης θεραπείας. Αν υπάρχει αξιοσημείωτη βελτίωση, ο ασθενής μπορεί να αρχίσει να φορά υπόδημα με σκληρή σόλα και με ένα εσωτερικό πέλμα υποστηρικτό της ποδικής καμάρας (έσω σφήνα) (medial heel and sole wedge), ώστε να πετύχουμε αναστροφή του οπισθίου πόδα και να αποφύγουμε το σύνδρομο προστριβής της έξω πλευράς του ποδιού. Αν υπάρχει ελαφριά ή μέτρια βελτίωση, μπορεί να χρειαστεί το προσβεβλημένο πόδι να μείνει μία μεγάλη περίοδο στο γύψινο επίδεσμο ή στην μπότα.

Οι Chao et al ⁶;έδειξαν ότι όταν η πλατυποδία προκαλείται από δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, η παραμόρφωση συνήθως είναι εξελίξιμη. Εντωμεταξύ έδειξαν ότι ένας ποδοκνημικός νάρθηκας έσω υποδήματος ή ένα ειδικά κατασκευασμένο πέλμα από σχετικά άκαμπτο υλικό μετά λήψη προπλάσματος για διόρθωση της παραμόρφωσης μπορεί να ελέγξει την προοδευτική παραμόρφωση του ποδιού  και να ανακουφίσει τα συμπτώματα σε πολλούς ηλικιωμένους ασθενείς που εμφανίζουν ένα σχετικά καθιστικό τρόπο ζωής. Γι’ αυτό το λόγο συμπέραναν, ότι η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να επιχειρείται μόνο σε  ασθενείς όπου η σωστή συντηρητική προσπάθεια υποστήριξης έχει αποτύχει.

Χειρουργική θεραπεία

Πολλές εγχειρήσεις υπάρχουν για την θεραπεία της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα εφόσον ένα λεπτομερές πρόγραμμα συντηρητικής θεραπείας έχει αποτύχει. Ο τύπος της θεραπείας που επιλέγεται, αποφασίζεται βάσει της ηλικίας, του βάρους, και του επιπέδου δραστηριότητας του ασθενούς καθώς και του μεγέθους της παραμόρφωσης. Τα κλινικά στάδια που υπογραμμίστηκαν προηγουμένως αποτελούν ένα χρήσιμο οδηγό στον σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας (Πίνακας 1). Σε γενικές γραμμές, ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να εκτελέσει την λιγότερο επεμβατική εγχείρηση, που θα μειώσει τον πόνο και θα βελτιώσει τη λειτουργία. Θα πρέπει επίσης να εξετάστουν τα αποτελέσματα της όποιας χειρουργικής επέμβασης και κυρίως εκείνων της αρθρόδεσης για τη λειτουργία του υπόλοιπου ποδιού και της ποδοκνημικής.

Παθολογικά ευρήματα

Τα παθολογικά ευρήματα ποικίλλουν σύμφωνα με την υποκείμενη αιτιολογία της δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Οι Myerson και συν ⁴¹ έδειξαν ότι  ασθενείς με  οροαρνητικές φλεγμονώδης παθήσεις, έχουν ένα εκφυτικού  θυλακικού τύπου υμένα  που προσκαλλάται στον τένοντα. Σε αυτούς τους ασθενείς, ο τένοντας συχνά βρίσκεται εξασθενημένος και περιέχει επιμήκεις σχισμές, ενώ ένα χρόνιο μη ειδικό φλεγμονώδες διήθημα διαπιστώνεται ιστολογικά. Σε αντίθεση, ασθενείς που εμφανίζουν εκφυλιστική τενοντίτιδα το έλυτρο του τένοντα είναι οιδηματώδες κα πεπαχυσμένο. Ινώδεις προσκολλήσεις είναι συνήθως εμφανείς και επεκτείνονται πίσω από την έσω (μεσαία) πλευρά του τένοντα. Εάν μία εκφυλιστική σχισμή είναι παρούσα, συνήθως εντοπίζεται ένα με δύο εκατοστά περιφερικά του έσω σφυρού. Μερική ή ολική ρήξη του τένοντα συμβαίνει περίπου δύο εκατοστά κεντρικά του φύματος του σκαφοειδούς οστού. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο ουλοποιημένος τένοντας είναι προσκολλημένος στο έλυτρο του τένοντα. Επιμήκεις σχισμές εντοπίζονται συνήθως στην οπίσθια πλευρά του τένοντα που γειτονεύει με τους μαλακούς ιστούς και το έλυτρο του τένοντα. ^23,41

Παρατηρήθηκε ότι η επέκταση της παραμόρφωσης της πλατυποδίας όπως αυτή διαπιστώνεται κλινικά και ακτινολογικά, δεν συμφωνεί πάντα με το βαθμό της εκφύλισης του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, και υπάρχουν πολλοί ασθενείς που εμφανίζουν μεγάλου βαθμού μονόπλευρη πλατυποδία, και έχουν  ένα ανέπαφο και ανατομικά φυσιολογικό κνημιαίο τένοντα. ³⁹ Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν ρήξη του spring (πτερνοσκαφοειδούς) συνδέσμου, του αστραγαλοσκαφοειδούς θυλάκου ή και του δελτοειδούς συνδέσμου.

Υμενεκτομή

Oι ασθενείς που πάσχουν από τενοντουμενίτιδα παρουσιάζουν ένα οξύ πόνο και οίδημα κατά μήκος της έσω πλευράς του ποδιού, κάτω από το έσω σφυρό. Αυτό το εύρημα έχει σχετιστεί με τον πόνο στο πόδι και την ανικανότητα του ασθενούς να σταθεί για πολύ ώρα ή να περπατήσει μεγάλη απόσταση. Η περιοχή αμέσως πάνω από τον τένοντα είναι ευαίσθητη κατά την ψηλάφηση. Η έσω στροφή του ποδιού υπό αντίσταση είναι δυνατή και ο ασθενής είναι ικανός να εκτελέσει μια μεμονωμένη ή μονές επαναλήψεις έγερσης της πτέρνας, άσχετα με τον πόνο. Σε περίπτωση που ο ασθενής δεν εμφανίσει βελτίωση μετά από έξι ή οχτώ εβδομάδες συντηρητικής αντιμετώπισης, τότε θα πρέπει κανείς να αναλογιστεί την υμενεκτομή ως πρώτη χειρουργική μέθοδο θεραπείας . H μέθοδος αυτή είναι κυρίως σημαντική σε νεαρούς ασθενείς, στους οποίους η τενοντουμενίτιδα μπορεί να έχει αναπτυχθεί σε έδαφος μίαα οροαρνητικής φλεγμονώδους νόσου. Αυτού του είδους η τενοντουμενίτιδα είναι ιδιαίτερα επιθετική και σχετίζεται με ένα φλεγμονώδες διήθημα που δημιουργεί μέσα στον τένοντα, που οδηγεί στη ρήξη του εκτός και αν θεραπευθεί ταχύτατα. ⁴¹

Η υμενεκτομή μπορεί να πραγματοποιηθεί χρησιμοποιώντας περιοχική αναισθησία όπως μπλοκ ποδοκνημικής. ⁴⁰ Η μέση οπίσθια τομή γίνεται από το ύψος της μυοτενόντιας περιοχής κεντρικά διασταύρωση έως την κατάφυση του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα στο σκαφοειδές περιφερικά. Είναι χρήσιμο να διατηρηθεί ένα τμήμα ενός εκατοστού από τον καθεκτικό σύνδέσμο των καμπτήρων τενόντων στην πρόσφυσή του δίπλα από το έσω σφυρό έτσι ώστε να εμποδιστεί πιθανή εξάρθρωση του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα που μπορεί να εμφανιστεί εφόσον ο καθεκτικός σύνδεσμος δεν επανασυρράπτεται ή δεν επανατοποθετείται σωστά μετά την διάνοιξή του. ^45,59

Όταν ανοιχθεί θύλακος του τένοντα, ελέγχεται ο τένοντας. Όταν η τενοντουμενίτιδα σχετίζεται με οροαρνητική φλεγμονώδη νόσο, τότε η υμενική μεμβράνη προσκολλάται και διηθεί τον θύλακο και τον τένοντα μαζί. Αυτός ο φλεγμονώδης ιστός θα πρέπει να απομακρυνθεί εξονυχιστικά. Η τενοντουμενίτιδα που σχετίζεται με το στάδιο Ι της εκφύλισης του τένοντα έχει λιγότερο εντυπωσιακή εμφάνιση με  βολβώδες κλεψυδροειδές οίδημα  του τένοντα καθώς και με την παρουσία επιμήκων σχισμών (κυρίως της οπισθίας επιφάνειας). Αυτές οι σχισμές θα πρέπει να νεαροποιηθούν και ο ρηγμένος τένοντας θα πρέπει να επιδιορθωθεί με 4-0 μη απορροφήσιμα ράμματα. Όποια βολβώδης εκφυλιστική περιοχή του τένοντα θα πρέπει να ομαλοποιηθεί και ο τένοντας θα πρέπει να λεπτυνθεί ώστε να γλιστρά εύκολα πίσω από το έσω σφυρό. Mετά από την νεαροποίηση του τένοντα, επανασυρράπτεται ο καθεκτικός σύνδεσμος που βρίσκεται αμέσως πίσω από το έσω σφυρό εφόσον ήταν ολοκληρωτικά αποκολλημένος, αλλιώς ο θύλακοςτου τένοντα διατηρείται ανοιχτή ώστε να μειώσει το σχηματισμό των επόμενων προσφύσεων.

Είναι σπάνιο οι νεαροί ασθενείς που πάσχουν από τενοντουμενίτιδα σε έδαφος οροαρνητικής φλεγμονώδους νόσου να χρειαστούν και άλλη εγχείρηση. ⁴¹ Η Η υμενεκτομή είναι συνήθως μία επαρκής θεραπεία εκτός και αν ρήξεις του τένοντα έχουν εμφανισθεί ήδη. Αυτή η χειρουργική προσέγγιση υποστηρίχθηκε από τους Teasdall και Johnson, ⁵⁹ που πρότειναν ότι το στάδιο Ι δυσλειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα θα πρέπει να θεραπευθεί με υμενεκτομή και νεροποίηση του ρηγμένου τένοντα. Δεκαέξι από τους δεκαεννέα ασθενείς σε αυτή τη μελέτη ανέφεραν υποκειμενική βελτίωση, με επιστροφή της λειτουργίας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, αφού είχε ακολουθηθεί η θεραπεία με την προαναφερθείσα τεχνική.

Σε αντίθεση, οι μεγαλύτεροι σε ηλικία ασθενείς που εμφανίζουν πάθηση του σταδίου Ι, αλλά η εκφύλιση του τένοντα είναι πιο προχωρημένη όπου ότι δείχνουν τα συμπτώματα, είναι πολύ σημαντικό να ακολουθηθεί και άλλη διαδικασία πέραν της υμενεκτομής ώστε να υποστηριχθεί ο πάσχων τένοντας. Αν κάποιος συμπεράνει ότι η τενοντουμενίτιδα είναι εκδήλωση πρώιμης εκφύλισης του τένοντα, τότε η κύρια παθολογική διαδικασία μπορεί να συνεχίσει να χειροτερεύει μετά από μία απλή υμενεκτομή. Κάποιοι συγγραφείς έχουν προτείνει ότι τέτοιοι ασθενείς θα πρέπει να ακολουθήσουν πλάγιοπλάγια τενοντόδεση του μακρού καμπτήρα τους δακτύλους τένοντα με τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα ^8,23,32 ή διενέργεια οστεοτομίας της πτέρνης⁴² επιπρόσθετα με την υμενεκτομή.

Οστεοτομία πτέρνης

Με την οστεοτομία της πτέρνης στη θεραπεία της βλαισότητας του οπισθίου πόδα προκαλούμε έσω παρεκτόπιση της πτέρνης και διορθώνουμε έτσι τον μηχανικό άξονα του κάτω άκρου, μειώνοντας έτσι την βλαισότητα ττης πτέρνης. ^48,63 Η έσω παρεκτόπιση της πτέρνης επαναπροσδιορίζει την έλξη του συμπέγματος των μύων γαστροκνήμιου – υποκνημίδιου ελαφρώς προς τα έσω ως προς τον άξονα της υπαστραγαλικής άρθρωσης ^48,63 αυξάνοντας την έλξη σε ραιβότητα του οπισθίου πόδα. Η οστεοτομία της πτέρνης πραγματοποιήθηκε πρώτα από τον Gleich,¹⁷ το 1983, σε μια προσπάθεια να μετατοπίσει το οπίσθιο φύμα της πτέρνης προς τα έσω και κάτω, ώστε να αποκαταστήσει τo υπεξάρθρημα του μέσου και οπισθίου facet της υπαστργαλικής άρθρωσης. Και άλλοι συγγραφείς έχουν αναφερθεί στη θεραπεία της πλατυποδίας με οστεοτομία πτέρνης. ^{33,42,44,48,57}

Η οστεοτομία η οποία προτείνεται από τον Myerson και συν,⁴² Saxby και Myerson, ⁵⁷ Fairbank και συν, ¹³ και Koutsogiannis³¹ είναι η απλή έσω μετατόπιση του οπισθίου τμήματος της πτέρνης. Αυτή η οστεοτομία μπορεί να συνδυαστεί με υμενεκτομή για ασθενείς που πάσχουν από προχωρημένη δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, σταδίου Ι και μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί  σε συνδυασμό με τενοντομεταφορά του μακρού καμπτήρα των δακτύλων για αυτούς που πάσχουν από την πάθηση του σταδίου ΙΙ. Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό κρεβάτι σε  ύπτια θέση με έξω πλάγια κλίση του πάσχοντος σκέλους και η τομή γίνεται κάτωθεν και παράλληλα στους περονιαίους τένοντες και πίσω από τον γαστροκνημιαίο νεύρο. Η τομή επεκτείνεται από ανώτερο άκρο του πτερνιαίου ογκώματος, πρόσθια του οπισθοπτερνιαίου χώρου έως το κατώτερο άκρο της πτέρνης επιφανειακά της πελματιαίας απονεύρωσης. H τομή βαθύνεται έως το περιόστεο της πτέρνης και τα μαλακά μόρια απωθούνται με τη βοήθεια ενός αυτόματου διαστολέα. Το περιόστεο ανασηκώνεται.  Ακολουθεί η εγκάρσια οστεοτομία της πτέρνης η οποία γίνεται παράλληλη με την τομή στο δέρμα, χρησιμοποιώντας ταλαντευόμενο πριόνι. Η τομή αρχίζει στη δεξιά άνω γωνία του πλάγιου άκρου του πτέρνης με κλίση του πριονιού οπίσθια σε γωνία 45 μοιρών περίπου με το επίπεδο του πέλματος του ποδιού. Καμία οστική σφήνα δεν αφαιρείται από την πτέρνη καμία προσπάθεια δεν γίνεται κλίσης της πτέρνης σε ραιβότητα. ³⁹ Ένας διαστολέας πετάλων (lamina spreader) από αυτούς που χρησιμοποιούνται στην σπονδυλική στήλη, εισάγεται στην εστία της οστεοτομίας και τα μαλακά μόρια που κρατούν την οστεοτομία από την έσω πλευρά απελευθερώνονται με την διαστολή του ανωτέρω διαστολέα, κατόπιν αυτός αφαιρείταικαι το οπ΄΄ισθιο τμήμα της οστεοτομίας παρεκτοπίζεται δέκα εκατοστά (10mm) περίπου προς τα έσω και ασφαλίζεται με έναν αυλοφόρο σπογγώδη κοχλία μερικού σπειράματος 6.5 mm (cannulated cancellous bone lag screw).

Μία άλλη χειρουργική παρέμβαση η οποία περιλαμβάνει, η οποία αναφέρεται στην επιμήκυνση της πλάγιας έξω πλευράς του ποδιού, μέσω οστεοτομίας στην έξω πλάγια πλευρά της πτέρνης και παρεμβολή φλοιώδους οστικού μοσχεύματος έχει πρόσφατα αποκτήσει μεγάλη δημοσιότητα. ⁴ Ο Evans¹² πρότεινε ότι οστεοτομία πρέπει να γίνεται 1.5 εκατοστά κεντρικά από την πτερνοκυβοειδή άρθρωση. Άλλοι συγγραφείς^1,46 έχουν αναφέρει καλά αποτελέσματα με αυτή τη διαδικασία. Οι Sangeorzan και συν⁵⁴ ερεύνησαν το αποτέλεσμα αυτής της πλάγιας έξω επιμήκυνσης της πτέρνης στις οστικές σχέσεις του πρόσθιου, μέσου και οπίσθιου πόδα και παρατήρησαν  βελτίωση της πλατυποδίας σε σχέση με την πλάγια αστραγαλοπτερνιαία γωνία, την πλάγια αστραγαλομεταταρσιαία γωνία, την προσθιοπίσθια αστραγαλο-μεταταρσιαία γωνία, την πτερνιαία γωνία (pitch angle) και την γωνία κάλυψης του αστραγάλου στην αστραγαλοσκαφοειδή άρθρωση. Τα αποτελέσματα από τις in vitro μελέτες, έχουν προτείνει ότι αυτή η διαδικασία είναι μία σωστή επιλογή εφόσον επιτρέπει τη διατήρηση της κίνησης της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης και έως ενός ορισμένου σημείου και αυτή της υπαστραγαλικής άρθρωσης. ^3,30 αυτό μπορεί να έχει θετικό αποτέλεσμα σε γειτονικές αρθρώσεις συμπεριλαμβανομένης και αυτής της ποδοκνημικής, μειώνοντας έτσι τα φορτία που ασκούνται σε αυτές τις αρθρώσεις και έμμεσα περιορίζοντας με αυτόν τον τρόπο την πρώιμη εμφάνιση οστεοαρθρίτιδος. Βέβαια, υπάρχουν και αναφορές ότι αυτή η χειρουργική μέθοδος σχετίζεται με αυξημένη συμπτωματολογία από την πτερνοκυβοειδή άρθρωση σε ενήλικες. ⁹ Όταν επιμηκύνεται η πλάγια έξω κολώνα του ποδιού ενός ενήλικα που έχει επίκτητη πλατυποδία, αυτή θα πρέπει να γίνεται μέσω της πτερνοκυβοειδούς αρθρώσεως, ώστε με την αρθροδεση της ανωτέρου αρθρώσεως να αποφύγουμε των κίνδυνο εμφάνισης πόνου στην πλάγια έξω κολώνα . Αυτή η μέθοδος είναι κατάλληλη για  ασθενείς σε στάδιο ΙΙ δυσλειτουργία του οπισθίου κνημιαίου τένοντα με πόνο στην πλάγια έξω πλευρά του ποδιού, και ευκίνητη υπαστραγαλική άρθρωση και χωρίς εγκατεστημένη παραμόρφωση του προσθίου πόδα σε υπτιασμό όταν η πτέρνα κρατείται σε ουδέτερη θέση.

Τενοντομεταφορά των μακρών καμπτήρων τενόντων του ποδιού

Η τενοντομεταφορά των καμπτήρων τενόντων γίνεται σε ασθενείς που εμφανίζουν στάδιο Ι ή ΙΙ δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα σε συνδυασμό με αδυναμία, βλαισότητα του οπισθίου πόδα , πόνος στην έσω πλευρά του ποδιού και ευκίνητη υπαστργαλική άρθρωση. Πολλοί συγγραφείς έχουν προτείνει χρήση του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα, για να αντικαταστήσουν τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα. ^16,26,35,36 Ο Goldner και συν. ¹⁸ πρότεινε χρήση του μακρού καμπτήρα το μέγα δάκτυλον τένοντα για τον ίδιο σκοπό .Βέβαια στην δεύτερη περίπτωση, η προσπέλαση  είναι πιο περίπλοκη, το αγγεινευρώδες δεμάτιο είναι  πιο κοντά στον μακρού καμπτήρα το μέγα δάκτυλον τένοντα και το λειτουργικό έλλειμα στην δότρια πλευρά είναι πιο ουσιώδες. Αν και ο μακρός καμπτήρας το μέγα δάκτυλον τένοντας είναι αξιοσημείωτα πιο δυνατός από ότι ο μακρός καμπτήρας των δακτύλων τένοντας, η εγγύτητα του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα στον μακρό καμπτήρα των δακτύλων τένοντα κάνει τον τελευταίο τον πιο κατάλληλο τένοντα για τενοντομεταφορά.

Η τενοντομεταφορά περιλαμβάνει παρασκευή και  τομή του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα όσο το δυνατό πιο περιφερικά και επανατοποθέτησή του διαμέσου οστικού τούνελ στο σκαφοειδές οστούν από την κάτω επιφάνεια αυτού. H τομή γίνεται κατά μήκος του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, περιφερικά της μυοτενοντώδους περιοχής, έως το σκαφοειδές οστό και παράλληλη με το πρώτο μετατάρσιο (εικόνα 2). Το έλυτρο του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα ανοίγεται, ο τένοντας ελέγχεται και τέμνεται παρακείμενα στονέσω σφυρό, αφήνοντας ένα εκατοστό κολόβωμα προσκολλημένο περιφερικά στο σκαφοειδές οστό.

Χρόνια ρήξη του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα μπορεί να συσχετιστεί με ατροφία και ίνωση του μυός. Αν ο οπίσθιος κνημιαίος μυς είναι υγιής, το κεντρικό κολόβωμα του τένοντα θα πρέπει να τενοντοδεθεί στον μακρό καμπτήρα των δακτύλων τένοντα στο επίπεδο του έσω σφυρού. Όταν το κεντρικό κολόβωμα του τένοντα διατείνεται προς μια περιφερική κατεύθυνση, η φυσιολογική του ελαστικότης είναι περίπου ένα εκατοστό. Αν δεν υπάρχει καθόλου ελαστικότητα της μυοτενοντώδους μονάδας, όταν διατείνεται προς μια περιφερική κατεύθυνση, ο μύς είτε είναι ουλοποιημένος ή υπάρχει ινώδης εκφύλιση αυτού  και η τενοντόδεση στον μακρό καμπτήρα των δακτύλων τένοντα δε θα πρέπει να πραγματοποιηθεί.

Η θήκη του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα εντοπίζεται πίσω από τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντα και ανοίγεται κατά μήκος και περιφερικά. Το επίπεδο της διύνησης θα πρέπει να φτάνει  να βαθιά έως τον απαγωγό του μεγάλου δακτύλου και τον βραχύ καμπτήρα των δακτύλων μυ. Η περιφερική διύνηση θα πρέπει να επιτρέψει την αναγνώριση του μακρού καμπτήρα το μέγα δάκτυλο και του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα. Ο μακρός καμπτήρας των δακτύλων τένοντας θα πρέπει να υποστεί τομή όσο πιο περιφερικά γίνεται κάτω από άμεση παρακολούθηση (εικόνα 3). Δεν είναι απαραίτητο να γίνει τενοντόδεση του μακρού καμπτήρα το μέγα δάκτυλο στο κολόβωμα του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα καθώς υπάρχουν πολλαπλές διασυνδέσεις ανάμεσα στους δύο. ⁶²

Το περιόστεο πάνω από το σκαφοειδές οστό διαχωρίζεται και μία οστική οπή 4.5 χιλιοστά πραγματοποιείται στο σκαφοειδές οστούν με κατεύθυνση ραχιαία προς πελματιαία (εικόνα 4). Ο τένοντας περνά μέσα από το άνοιγμα με την αντίθετη φορά (πελματιαία προς ραχιαία κατεύθυνση). Πριν o μακρός καμπτήρας των δακτύλων τένοντας συρραφεί, ένα οριζόντιο ελλειψοειδές τμήμα  αφαιρείται από τον θύλακο της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης. Το ελλειψοειδές αυτό τμήμα  θα πρέπει να είναι γύρω στα οχτώ χιλιοστά πλάτος και να επεκτείνεται πελματιαία από τη ραχιαία πλευρά της άρθρωσης προς τον spring (πτερνοσκαφοειδή σύνδεσμο) σύνδεσμο (εικόνα 5). Εφόσον ο μακρός καμπτήρας των δακτύλων τένοντας έχει μεταφερθεί και προσκολληθεί στην οστική οπή του σκαφοειδούς, γίνεται συρραφή αυτού κάτω από μέτρια τάση και τελικά ο βραχυνθείς θύλακος επανασυρράπτεται. Για την αποφυγή υπερβολικής τάσης του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα στην νέα του θέση, η τάση στον τένοντά του καθορίζεται έως το μέσο της μέγιστης τάσης και της ολικής χαλάρωσης (εικόνα 6). ³⁹ Στο τέλος της επέμβασης το πόδι θα πρέπει να είναι σε θέση μερικής ραιβοιπποποδίας.

Αρθρόδεση

Η αρθρόδεση συνιστάται για τον ασθενή που εμφανίζει δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα καθώς και, πόνο στην πλάγια  εξω πλευρά του ποδιού, μία δύσκαμπτη βλαισή δυσμορφία (στάδιο ΙΙΙ) του οπισθίου ποδός, ή παραμόρφωση σε βλαισότητα του οπισθίου ποδός που όταν διορθώνεται  και φτάνει παθητικά στην ουδέτερη θέση ο πρόσθιος πόδας έρχεται αυτόματα σε δύσκαμπτο υπτιασμό. Πολυάριθμες χειρουργικές παρεμβάσεις έχουν περιγραφεί οι οποίες περιλαμβάνουν μεμομονωμένη αστραγαλοσκαφοειδής^11,14,60 αρθρόδεση, αστραγαλοσκαφοειδή και πτερνοκυβοειδή αρθρόδεση (η λεγόμενη διπλή αρθρόδεση)⁷, υποαστραγαλική,²⁸ και τριπλή αρθρόδεση. ^19,52,55,61 Σύμφωνα με τους Johnson και Lester, ²⁸ δεν έχει τόση σημασία ποια μέθοδος ακολουθείται, επειδή η αρθρόδεση οποιασδήποτε άρθρωσης του οπισθίου ποδός μπλοκάρει σημαντικά την κίνησή του. Επίσης τόνισαν ότι είναι σημαντικό να μην διαταρχθεί η θέση της πτερνοκυβοειδούς και της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης, όταν εκτελείται μία υπαστραγαλική αρθρόδεση. Αυτό όμως δεν είναι πάντα δυνατό, ιδίως όταν η παραμόρφωση είναι δύσκαμπτη και εμφανίζεται δύσκαμπτος υπτιασμός του πρόσθιου και μέσου πόδα , όταν η υπαστραγαλική άρθρωση ανατάσσεται σε ουδέτερη θέση Στην τεχνική που περιγράφουν, πολτοποιημένο οστικό μόσχευμα  που παίρνεται από την πρόσθια άνω λαγόνιας άκανθα εισάγεται στην πρόσθια πλευρά της υπαστραγαλικής άρθρωσης. Προσωρινή σταθεροποίηση πραγματοποείται με μία Steinmann βελόνη εισηγμένη διαδερμικά ραχιαία από τον αυχένα του αστραγάλου με κατεύθυνση προς την πτέρνη.

Αν και η τριπλή αρθρόδεση παρουσιάζει επιτυχία για τη θεραπεία νευρομυϊκών παραμορφώσεων σε παιδιά, λιγότερες αναφορές είναι διαθέσιμες για την αποτελεσματικότητά της σε ενήλικες, ιδιαίτερα σε σχέση με τη θεραπεία της βλαισοπλατυποδίας. Η τριπλή αρθρόδεση ενδείκνυται για τον ασθενή που πάσχει από δύσκαμπτη παραμόρφωση του τύπου της βλαισοπλατυποδίας του οπισθίου πόδα και που σχετίζεται με πόνο στην πλάγια  έξω πλευρά του ποδιού. Οι στόχοι της τριπλής αρθρόδεσης είναι η ευθυγράμμιση του οπισθίου πόδα , η δημιουργία μίας επίπεδης φορτίζουσας επιφάνειας του ποδιού, η διατήρηση της ακεραιότητας των γειτονικών αρθρώσεων, ιδιαιτέρως της ποδοκνημικής και η αποφυγή δημιουργίας νευρωμάτων.

Η τεχνική της τριπλής αρθρόδεσης θα πρέπει να είναι προσεχτική. Η χρήση μίας μόνο τομής στην πλάγια πλευρά του ποδιού θέτει το γαστροκνημιαίο νεύρο και την πλάγια επιδερμική διακλάδωση του επιπολής περονιαίου νεύρου σε κίνδυνο για πιυανό νεύρωμα και δεν επιτρέπει την όραση του μεγαλύτερου μέρους της αστραγαλοσκφοειδούς άρθρωσης.⁵ Γι’ αυτό το λόγο δύο τομές θα πρέπει να γίνονται. Η πρώτη είναι παράλληλη στην κατώτερη επιφάνεια των περονιαίων τενόντων από την άκρη του έξω σφυρού και πάνω από τον ταρσιαίο κόλπο (sinus tarsi). Η δεύτερη τομή γίνεται προς τα έσω του πρόσθιου κνημιαίου τένοντα και επεκτείνεται από την ποδοκνημική άρθρωση έως την σκαφοσφηνοειδή άρθρωση. Από την έξω τομή, αφαιρείται το περιεχόμενο της κοιλότητας του ταρσιαίου κόλπου και απογυμνώνονται από ο αρθρικός χόνδρος με τη χρήση ενός  αιχμηρού οστεοτόμουαφαιρείται από τις αρυρώσεις. Η διόρθωση επιτυγχάνεται με την κατάλληλη διορθωτική στροφή της υπαστραγαλικής και αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης, και χωρίς την εκτομή οστικών σφηνων.

Είναι ιδιαίτερα σημαντικό να προσδιοριστεί το πεδίο ανάμεσα στο σκαφοειδές και κυβοειδές οστό, σημείο κριτικόόπου και τα τέσσερα οστά (ο αστράγαλος, το σκαφοειδές, η πτέρνη και το κυβοειδές) μπορεί να έρθουν σε επαφή το ένα με το άλλο. Εάν η οστική γέφυρα με αρθρόδεση μπορεί να επιτευχθεί σε αυτή τη θέση, το πόδι θα είναι σταθερό ακόμη και αν υπάρχουν ακτινογραφικά ευρήματα μη αρθρόδεσης  της μία από τις τρεις αρθρώσεις. Οι Jahss και συν²⁵ ονόμασαν αυτόν τον χώρο της συνύπαρξης των τεσσάρων οστών και την απογύμνωση των αρθρικών επιφανειών τετράπλευρο και  τετραπλή αρθρόδεση. Αν και περιέγραψαν αυτή τη διαδικασία με τη χρήση ενός σπογγώδους οστικού μοσχεύματος, δεν χρησιμοποίησαν εσωτερική οστεοσύνθεση για σταθεροποίηση. Το οστικό μόσχευμα δεν είναι απαραίτητο εάν σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση χρησιμοποιείται για να σταθεροποιήσει την αρθρόδεση.

Οι Myerson και συν επιτυγχάνουν εσωτερική οστεοσύνθεση με κοχλίες συμπιέσεως χωρίς την χρήση οστικού μοσχεύματος. Η συχνότητα της ψευδάρθρωσης που σχετίζεται με αυτή την τεχνική να είναι είναι στατιστικά ασήμαντη, εφόσον την προυπόυθεση ότι έχουμε δημιουργήσει στην εστία της αρθρόδεσης πλατιές επιφάνειες αιμορραγούντων οστών και έχουμε πετύχει σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση(εικόνες 8Α έως 8Δ). Σε πρόσφατη μελέτη, από τις 143 αρθροδέσεις που έγιναν από το 1986 έως το 1994, οι Myerson και συν είχαν μόνο μία ψευδάρθωση της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης  με την προαναφερθείσα μέθοδο. ⁴³

Μερικοί ορθοπαιδικοί χειρουργοί υποστηρίζουν τη σταθεροποίηση της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης πρώτα,³⁹ ενώ άλλοι πιστεύουν ότι η υπαστραγαλική άρθρωση θα πρέπει να σταθεροποιείται πρώτη. Γενικότερα είναι αποδεκτό, η επαναευθυγράμμιση της μεσαίας κολώνας του ποδιού στο ύψος της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης αποτελεί το κλειδί στην ευθυγράμμιση του υπόλοιπου του ποδιού. Ο πρόσθιος πόδας προσάγεται και κάμπτεται πελματιαία κατά μήκος της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης, στη θέση αυτή η άρθρωση  συγκρατείται σταθερά με την βοήθεια οδηγού βελόνης για τοποθέτηση αργότερα αυλοφόρου κοχλίου. Η αστραγαλοσκαφοειδής διόρθωση θα πρέπει να οδηγεί σε παθητική διόρθωση της υπαστραγαλικής άρθρωσης, η οποία ιδανικά θα πρέπει να ευθυγραμμίζεται και να σταθεροποιείται σε ελαφρά βλαοσότητα. Όταν σταθεροποιείται η πτερνοκυβοειδής άρθρωση, είναι σημαντικό να ανυψωθεί το κυβοειδές οστό ικανοποιητικά  ώστε να αποφευχθεί όποιο κατακρήμνιση ‘ξεχείλωμα’ της άρθρωσης αυτής πελματιαία, το οποίο αργότερα μπορεί να προκαλέσει πόνο κατά μήκος της έξω πλάγιας επιφάνειας του ποδιού με τηνφόριση.

Είναι προτιμότερο να αφήσουμε το πόδι σε ελαφριά βλαισότητα από ότι σε ουδέτερη ή ραιβή θέση, υπάρχει πιθανότητα να δημιουργηθεί σύνδρομο προστριβής που μπορεί να εμφανιστεί ανάμεσα στην περόνη και την πτέρνα, σε εκείνους τους ασθενείς που πάσχουν από μεγαλύτερη δυσμορφία. Θα πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεκτικοί ώστε να μην υπερ-διορθωθεί το πόδι περιστρέφοντας εσωτερικά την υπαστραγαλική άρθρωση και προσάγοντας τον πρόσθιο πόδα έντονα προς ταρσομετατάρσιο άρθρωση. Σε αντίθεση, μια in situ αρθρόδεση που αφήνει την πτέρνα σε εκσημασμένη βλαισότητα θα φορτίσει πάρα πολύ την ποδοκνημική άρθρωση. Με βάση τα ευρήματα αυτά, ο Jahhs²⁴ πρότεινε να προστεθεί οστεοτομία έσω παρεκτόπισης  της πτέρνας σε μία τριπλή αρθρόδεση, με όταν υπάρχει δύσκαμπτη παραμόρφωση σε βλαισότητα του οπίσυιου πόδα. Η οστεοτομία έσω παρεκτόπισης της πτέρνης μπορεί να εξισορροπήσει (ουδετεροποιόντας) την φορτίζουσα επιφάνεια του οπισθίου πόδα και να βελτιώσει την κατανομή των δυνάμεων φόρτισης κατά μήκος της έσω  πλευράς της ποδοκνημικής, με αποτέλεσμα την μείωση της πίεσης στην αστραγαλοκνημική άρθρωση και στο δελτοειδή σύνδεσμο. ^{13,42,47,51,63}

Αυτού του είδους η χειρουργική παρέμβαση  αποτελεί σίγουρα μία επιλογή για τη θεραπεία της δύσκαμπτης βλαισής παραμόρφωσης, η οποία σχετίζεται με βλαισή κλίση της ποδοκνημικής, αλλά πρώτα κάθε προσπάθεια θα πρέπει να γίνεται ώστε να μειωθεί η παραμόρφωση  του οπίσθίου πόδα με την αρθρόδεση διεγχειρητικά και κατόπιν να καταφεύγουμε στην οστεοτομία της πτέρνης για να διορθώσουμε τυχόν υπολειπόμενη παραμόρφωση

Δυστυχώς, τα αποτελέσματα της τριπλής αρθρόδεσης σε ενήλικες που πάσχουν από επίκτητη πλατυποδία είναι απογοητευτικά, διότι οι περισσότεροι από τους ασθενείς εμφανίζουν αργότερα προβλήματα με την ποδοκνημική άρθρωση. Οι Graves και συν. ¹⁹ βρήκαν ότι η τριπλή αρθρόδεση σε ενήλικες μείωσε ή εξάλειψε τον πόνο, αλλά προειδοποίησαν ότι αυτή η διαδικασία θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί μόνο ως μια τελευταία προσπάθεια για διόρθωση μόνιμης δύσκαμπτης και επώδυνης  παραμόρφωσης  εξαιτίας του υψηλού ποσοστού μακροπρόθεσμων μετεγχειρητικών επιπλοκών.Αν έχουμε μεγάλη παραμόρφωση, ο οπίσθιος πόδας μπορεί να γίνει σταθερά άκαμπτος σε βλαισότητα και ο αστράγαλος μπορεί να αρχίσει να κλίνει σε βλαισότητα στην ποδοκνημική άρθρωση, πιθανά ως αποτέλεσμα από αλλοιώσεις στο δελτοειδή σύνδεσμο λόγω της τριβής του συνδέσμου με τον βλαισοποιημένο αστράγαλο. Η τριπλή αρθρόδεση αποτυγχάνει σε πολλούς από αυτούς τους ασθενείς (εικόνα 9). Οι Johnson και Lester²⁸ ήταν πιθανά οι πρώτοι που αναγνώρισαν αυτό το γεγονός και πρότειναν μια πρώιμη κνημοαστραγαλοπτερνικής αρθρόδεσης ώστε να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα.

Η χρήση της αρθρόδεσης για την επιμήκυνση της έξω πλάγιας κολώνας είναι επιτυχής για τη θεραπεία της μεγάλου βαθμού βλαισοπλατυποδίας, με εξαιρετικά αποτελέσματα και μακροπρόθεσμη διατήρηση της διόρθωσης. ^12,22 Αυτή η μέθοδος έχει ένδειξη για ασθενή που εμφανίζει παραμόρφωση σε βλαισότητα  χ΄ρίς η παραμόρφωση να είναι δύσκαμπτη (πάθηση σταδίου ΙΙ). ⁵³ Στις επιλογές για οστικό μόσχευμα περιλαμβάνονται  αυτογενή μόσχευματα από τη λαγόνια ακρολοφία ή αλλομοσχεύματα. Ενώ η χρήση των αλλομοσχευμάτων είναι ευκολότερη και περιλαμβάνει λιγότερη νοσηρότητα, πρέπει να συμβουλεύονται οι ασθενείς για την σχετικά μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης ψευδαρθρώσεως σε σχέση με τα αυτομοσχεύματα. ³⁴ Οι Μyerson  και συν  προτιμούν την χρήση αλλομοσχευμάτων μηριαίας κεφαλής η οποία διαμορφώνεται σε ένα τραπεζοειδούς σχήματος οστικό μπλοκ δύο επίπεδα. Ο τραπεζοειδές αυτό οστικό μπλοκ φτιάχνεται ώστε να είναι πλατύτερο κατά  (δώδεκα χιλιοστά) ραχιαία και έξω πλάγια και αντίστοιχα πιο στενό έσω και κατώτερα. Στην πελματιαία επιφάνεια, το τραπεζοειδές διαμορφώνεται στα οχτώ χιλιοστά πάχος και στις δύο πλευρές ώστε να κατορθώσουμε προσαγωγή του μέσου πόδα και της πελματιαίας κάμψης του οπισθίου πόδα (εικόνα 10Α - 10Δ). Η επιμήκυνση της πλάγιας έξω κολώνας του ποδιού μέσω αρθρόδεσης της πτερνοκυβοειδούς άρθρωσης πραγματοποιείται με την χρήση ενός λείου μη οδοντωτού διαστολέα πετάλου της σπονδυλικής στήλης ο οποίος μπορεί να μετακινηθεί εύκολα από την άρθρωση καθώς το οστικό μόσχευμα τοποθετείται στη θέση του. Αν και τοποθετώντας το οστικό μόσχευμα υπό συμπίεση δεν είναι απαραίτητη η σταθεροποίηση του, συνήθως χρησιμοποείται για επιπλέον σταθερότητα ένας αυλοφόρος σπογγώδης κοχλίας ή μία βελόνη τύπου Kirschner.

Επίλογος

Οι επιλογές για συντηρητική και χειρουργική θεραπεία της επίκτητης πλατυποδίας σε ενήλικες είναι πολυάριθμες. Αν και τέτοιου είδους ταξινόμηση των θεραπευτικών μεθόδων έχει τα αρνητικά της σημεία, τα βήματα που περιγράφηκαν μπορούν να βοηθήσουν τον ορθοπαδικό μαζί με τη κλινική εμπειρία στην σωστή θεραπευτική μέθοδο στην κάθε περίπτωση.

ΠΙΝΑΚΑΣ Ι

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΚΝΗΜΙΑΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ

Λεζάντες εικόνων

Εικόνα 1. Σχηματική παράσταση της οστεοτομίας της πτέρνης. Η πτέρνη έχει μετατοπιστεί δέκα χιλιοστά προς τα έσω και σταθεροποιείται με ένα σπογγώδη κοχλία μερικού σπειραματος 6.5mm.

Εικόνα 2 έως 6. σχήματα των διαφόρων σταδίων της τενοντομεταφοράς του μακρού καμπτήρα τένοντα των δακτύλων.

Εικόνα 2. Η οπίσθια έσω χειρουργική τομή που χρησιμοποιείται για τη μεταφορά του τένοντα.

Εικόνα 3. O μακρός καμπτήρας των δακτύλων τένοντας τέμνεται όσο πιο περιφερικά είναι δυνατό κάτω από άμεση όραση.

Εικόνα 4. Μία οστική οπή διαμέτρου 4.5 mm  διανοίγεται με  χειρουργικό τρυπάνι στο σκαφοειδές οστό, με κατεύθυνση από ραχιαία προς πελματιαία.

Εικόνα 5. Ένα κατακόρυφο ελλειψοειδές τμήμα από τον θύλακο της  αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης αποκόπτεται πριν ο μακρός καμπτήρας των δακτύλων τένοντας συρραφεί.

Εικόνα 6. Ο μακρός καμπτήρας των δακτύλων τένοντας flexor συρράπτεται υπό τάση στο κολόβωμα του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα ή στο περιόστεο που του σκαφοειδούς οστού. Εκτελείται η τενοντόδεση του κεντρικού κολοβώματος του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα στο κομμένο οπίσθιο κνημιαίο τένοντα.

Eικόνα 7-Α έως 7-Δ. Μια σαρανταεξάχρονη γυναίκα στην οποία εφαρμόσθηκε οστεοτομία της πτέρνης και τενοντομεταφορά του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα λόγω ανεπάρκειας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα.

Εικόνα 7-Α και 7-Β. Προεγχειρητικές ακτινογραφίες. Παρατηρείται η ακάλυπτη κεφαλή του αστραγάλου στην αστραγαλοσκαφοειδή άρθρωση και η αυξημένη αστραγαλομεταταρσιαία γωνία στην προσθιοοπίσθια ακτινογραφία (εικόνα 7Α) και η μειωμένη απόσταση ανάμεσα στο σφηνοειδές οστό και την φορτίζουσα επιφάνεια στην πλάγια ακτινογραφία (εικόνα 7Β).

Εικόνα 7-Γ και 7-Δ. Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες όπου φαίνεται η μείωση προεγχειρητικών των παραμορφώσεων.

Εικόνα 8-Α και 8-Δ. Μία 62χρονη γυναίκα στην οποία ακολουθήθηκε η θεραπεία της τριπλής αρθρόδεσης εξαιτίας του σταδίου-ΙΙΙ της επίκτητης πλατυποδίας.

Εικόνα 8-Α και 8-Β. Προεγχειρητικές ακτινογραφίες. Παρατηρείται η απαγωγή του πρόσθιου πόδα και η μείωση κάλυψης της κεφαλής του αστραγάλου στην αστραγαλοσκαφοειδή άρθρωση στην προσθιοοπίσθια ακτινογραφία (εικόνα 8-Α), καθώς και η ολική απώλεια της μεσαίας επιμήκης καμάρας στην πλάγια ακτινογραφία (εικονα 8-Β).

Εικόνα 8-Γ και 8-Δ. Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες όπου φαίνεται μείωση των παραμορφώσεων.

Εικόνα 9. Ακτινογραφία μιας 63χρονης γυναίκας, είκοσι οχτώ μήνες μετά την τριπλή αρθρόδεση, η οποία δείχνει  κλίση σε βλαισότητα του αστραγάλου.

Εικόνες 10-Α έως 10-Δ. Ένας 48χρονος άνδρας που εμφάνιζε σταδίου ΙΙ δυσλειτουργία του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα που σχετιζόταν με πόνο στην πλάγια  έξω πλευρά του ποδιού και εύκαμπτη παραμόρφωση του οπισθίου πόδα. Ο ασθενής ακολούθησε τη θεραπεία επιμήκυνσης της έξω πλάγιας κολώνας του ποδιού με διατατική αρθρόδεση πτερνοκυβοειδούς άρθρωσης  με οστικό μπλοκ και τενοντομεταφορά του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα.

Εικόνα 10-Α και 10-Β. Προεγχειρητικές ακτινογραφίες. Παρατηρείται η απαγωγή του πρόσθιου πόδα στην προσθιοοπίσθια ακτινογραφία (εικόνα 10-Α).

Εικόνα 10-Γ και 10-Δ. Μετεγχειρητικές ακτινογραφίες. Παρατηρείται βελτίωση της κάλυψης της κεφαλής του αστραγάλου στην αστραγαλοσκαφοειδή άρθρωση στην προσθιοοπίσθια ακτινογραφία (εικόνα 10-Γ) και διόρθωση της αστραγαλομεταταρσιαίας γωνίας στην πλάγια ακτινογραφία (εικόνα 10-Δ).

Βιβλιογραφία

1. Anderson, A. F., and Fowler, S.B.: Anterior calcaneal osteotomy for symptomatic juvenile pes planus. Foot and Ankle, 4:274-283, 1984.

2. Anzel, S. H.; Covey, K. W.; Weiner, A. D.; and Lipscomb, P. R.: Disruption of muscles and tendons. An analysis of 1,014 cases. Surgery, 45:406-414, 1959.

3. Astion, D. J.; Deland, J. T.; Otis, J. C.; and Hogle, S.: Motion of the hindfoot after selected fusions. Read at the Annual Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Orlando, Florida, Feb. 19, 1995.

4. Badani, K.; Gabriel, R. A.; and Wagner, F. W., Jr.: Surgical correction of adult flatfoot deformity by lateral column lengthening and medial soft tissue augmentation. Read at the Annual Summer Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Vail, Colorado, July 21, 1995.

5. Bono, J. V., and Jacobs, R. L.: Triple arthrodesis through a single lateral approach: a cadaveric experiment. Foot and Ankle, 13:408-412, 1992.

6. Chao, W.; Lee, T. H.; Hecht, P. J.; and Wapner, K. L.: Conservative management of posterior tibial tendon rupture. Qrthop. Trans., 18:1030, 1994-1995.

7. Clain, M. R., and Baxter, D. E.: Simultaneous calcaneocuboid and talonavicular fusion. Long-term follow-up study. J. Bone and Joint Surg., 76-B(1): 133-136, 1994.

8. Conti, S.; Michelson, J.; and Jahss, M.: Clinical significance of magnetic resonance imaging in preoperative planning for reconstruction of posterior tibial tendon ruptures. Foot and Ankle, 13:208-214, 1992.

9. Cooper, P. S.; Nowack, M.; and Schear, J.: Calcaneocuboid joint pressures with the Evans lateral column lengthening procedure. Read at the Annual Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Atlanta, Georgia, Feb. 25, 1996.

10. Deland, J. T.; Amoczky, S. P.; and Thompson, F. M.: Adult acquired flatfoot deformity at the talonavicular joint: reconstruction of the spring ligament in an in vitro model. Foot and Ankle, 13:327-332, 1992.

11. Elbar, J. E.; Thomas, W. H.; Weinfeld, M. S.; and Potter, T. A.: Talonavicular arthrodesis for rheumatoid arthritis of the hindfoot. Orthop. din. North America, T. 821-826, 1976.

12. Evans, D.: Calcaneo-valgus deformity. J. Bone and Joint Surg., 57-B(3): 270-278, 1975.

13. Fairbank, A.; Myerson, M. S.; Fortin, P.; and Yu-Yahiro, J.: The effect of calcaneal osteotomy on contact characteristics of the tibio-talar joint. Foot, 5:137-142, 1995.

14. Fogel, G. R.; Katoh, Y.; Rand, J. A.; and Chao, E. Y. S.: Talonavicular arthrodesis for isolated arthrosis. 9.5-year results and gait analysis. Foot and Ankle, 3:105-113, 1982.

15. Erey, C.; Shereff, M.; and Greenidge, N.: Vascularity of the posterior tibial tendon. J. Bone and Joint Surg., 72-A: 884-888, July 1990.

16. Funk, D. A.; Cass, J. R.; and Johnson, K. A.: Acquired adult flat foot secondary to posterior tibial-tendon pathology. J. Bone and Joint Surg., 68-A: 95-102, Jan. 1986.

17. Gleich, A.: Beitrag zur operativen Plattfussbehandlung. Arch. klin. Chir., 46:358-362, 1893.

18. Goldner, J. L.; Keats, P. K.; Bassett, F. H., Ill; and Clippinger, F. W.: Progressive talipes equinovalgus due to trauma or degeneration of the posterior tibial tendon and medial plantar ligaments. Orthop. Clin. North America, 5:39-51, 1974.

19. Graves, S. C.; Mann, R. A.; and Graves, K. 0.: Triple arthrodesis in older adults. Results after long-term follow-up. J. Bone and Joint Surg., 75-A: 355-362, March 1993.

20. Harper, M. C.: Deltoid ligament: an anatomical evaluation of function. Foot and Ankle, 8:19-22, 1987.

21. Holmes, G. B., Jr., and Mann, R. A.; Possible epidemiological factors associated with rupture of the posterior tibial tendon. Foot and Ankle, 13:70-79, 1992.

22. Horton, G. A., and OIney. B. W.: Triple arthrodesis with lateral column lengthening for treatment of severe planovalgus deformity. Foot and Ankle Internal., 16:395-400, 1995.

23. Jahss, M. H.: Spontaneous rupture of the tibialis posterior tendon: clinical findings, tenographic studies, and a new technique of repair. Foot and Ankle, 3:158-166, 1982.

24. Jahss, M. H.: Personal communication, 1994.

25. Jahss, M. H.; Godsick, P.; and Levin, H.: Quadruple arthrodesis with iliac bone graft. In The Foot and Ankle: a Selection of Papers from the American Orthopaedic Foot Society Meetings, pp. 93-102. Edited by J. E. Bateman and A. W. Trott. New York, Brian C. Decker, 1980.

26. Johnson, K. A.: Tibialis posterior tendon rupture. Clin. Orthop., 177:140-147, 1983.

27. Johnson, K. A., and Strom, D. E.: Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin. Orthop., 239:196-206, 1989.

28. Johnson, W. L., and Lester, E. L.: Transposition of the posterior tibial tendon. Clin. Orthop., 245:223-227, 1989.

29. Kjaersgaard - Aiidersen, P.; Wethelund, J.-O.; Helinig, P.; and Soballe, K.: Stabilizing effect of the tibiocalcaneal fascicle of the deltoid ligament on hindfoot joint movements: an experimental study. Foot and Ankle, 10:30-35, 1989.

30. Kodros, S. A.; Patel, M. V.; Ali, R. M.; Trevino, S. G.; and Baxter, D. E.: The effect of various transverse tarsal joint arthrodeses on subtalar motion: a cadaveric study. Read at the Annual Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Orlando, Florida, Feb.19, 1995.

31. Koutsogiannis, E.: Treatment of mobile flat foot by displacement osteotomy of the calcaneus. J. Bone and Joint Surg., 53-B(1): 96-100, 1971.

32. Lahr, D. D., and Shereff, M. J.: Reconstruction for posterior tibial tendon insufficiency. Read at the Annual Summer Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Vail, Colorado, July 19, 1995.

33. Lord, J. P.: Correction of extreme flatfoot. Value of osteotomy of os calcis and inward displacement of posterior fragment (Gleich operation). J. Am. Med. Assn., 81:1502-1507, 1923.

34. McGarvey, W. C., and Braly, W. G.: Bone graft in hindfoot arthrodesis: allograft versus autograft. Read at the Combined Meeting of the American, British, and European Foot and Ankle Surgeons (COMFAS), Dublin, Ireland, Aug. 27, 1995.

35. Mann, R. A.: Acquired flatfoot in adults. Clin. Orthop., 181:46-51, 1983.

36. Mann, R. A., and Thompson, E. M.: Rupture of the posterior tibial tendon causing flat foot. Surgical treatment. J. Bone and Joint Surg., 67-A: 556-561, April 1985.

37. Monto, R. R.; Moorman, C. X, III; Mallon, W. J.; and Nunley, J. A., II: Rupture of the posterior tibial tendon associated with closed ankle fracture. Foot and Ankle, 11:400-403, 1991.

38. Myerson, M. S.: Acquired flatfoot in the adult. Adv. Orthop. Surg., 2:155-165, 1989.

39. Myerson, M.: Posterior tibial tendon insufficiency. In Current Therapy in Foot and Ankle Surgery, pp. 123-135. Edited by M. Myerson. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993.

40. Myerson, M. S.; Roland, C. M.; and Allon, S. M.: Regional anesthesia for foot and ankle surgery. Foot and Ankle, 13:282-288, 1992.

41. Myerson, M.; Solomon, G.; and Shereff, M.: Posterior tibial tendon dysfunction: its association with seronegative inflammatory disease. Foot and Ankle, 9:219-225, 1989.

42. Myerson, M. S.; Corrigan, J.; Thompson, F.; and Schon, L. C.: Tendon transfer combined with calcaneal osteotomy for treatment of posterior tibial tendon insufficiency: a radiological investigation. Foot and Ankle Internal., 16:712-718, 1995.

43. Myerson, M. S.; Pell, R.; Schon, L. C.; and Haddad, S.: The clinical results of triple arthrodesis. Unpublished data.

44. Nayak, R. K., and Cotterill, C. P.: Osteotomy of the calcaneum for symptomatic idiopathic valgus heel. Foot, 2:111-116, 1992.

45. Ouzounian, T. J., and Myerson, M. S.: Dislocation of the posterior tibial tendon. Foot and Ankle, 13:215-219, 1992.

46. Phillips, G. E.: A review of elongation of os calcis for flat feet. J. Bone and Joint Surg., 65-B(1): 15-18, 1983.

47. Resnick, R. B.; Jahss, M. H.; Choueka, J.; Kummer, F.; Hersch, J. C.; and Okereke, E.: Deltoidi ligament forces after tibialis posterior tendon rupture: effects of triple arthrodesis and calcaneal displacement osteotomies. Foot and Ankle Internal., 16:14-20, 1995.

48. Rose, G. K.: Pes planus. In Disorders of the Foot and Ankle: Medical and Surgical Management, edited by M. H. Jahss. Ed. 2, vol. 1, pp. 892-920. Philadelphia, W. B. Saunders, 1991.

49. Rosenberg, Z. S.; Cheung, Y.; Jahss, M. H.; Noto, A. M.; Norman, A.; and Leeds, N. E.: Rupture of posterior tibial tendon: CT and MR imaging with surgical correlation. Radiology, 169:229-235, 1988.

50. Rosenberg, Z. S.; Jahss, M. H.; Noto, A. M.; Shereff, M. J.; Cheung, Y.; Frey, C. C.; and Norman, A.: Rupture of the posterior tibial tendon: CT and surgical findings. Radiology, 167:489-493, 1988.

51. Saltzman, C. L., and Brown, T. D.: Effects of a medial/lateral displacement calcaneal osteotomy on the contact stresses in the ankle joint. Read at the Annual Summer Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Vail, Colorado, July 22, 1995.

52. Sammarco, G. J.: Technique of triple arthrodesis in treatment of symptomatic pes planus. Orthopedics, 11:1607-1610, 1988.

53. Sands, A.; Grujic, L.; Sangeorzan, B.; and Hansen, S. T., Jr.: Lateral column lengthening through the calcaneo-cuboid joint: an alternative to triple arthrodesis for correction of flatfoot. Read at the Annual Meeting of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society, Orlando, Florida, Feb. 19, 1995.

54. Sangeorzan, B. J.; Mosca, V.; and Hansen, S. T., Jr.: Effect of calcaneal lengthening on relationships among the hindfoot, midfoot, and forefoot. Foot and Ankle, 14:136-141, 1993.

55. Sangeorzan, B. J.; Smith, D.; Veith, R.; and Hansen, S. T., Jr.: Triple arthrodesis using internal fixation in treatment of adult foot disorders. Clin. Orthop., 294:299-307, 1993.

56. Sarrafian, S. K.: Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive, Topographic, Functional. Ed. 2. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1993.

57. Saxby, T., and Myerson, M.: Calcaneus osteotomy. In Current Therapy in Foot and Ankle Surgery, pp. 159-162. Edited by M. Myerson. St. Louis, Mosby-Year Book, 1993.

58. Stormont, D. M.; Morrey, B. F.; An, K. N.; and Cass, J. R.: Stability of the loaded ankle. Relation between articular restraint and primary and secondary static restraints. Am. J. Sports Med., 13:295-300, 1985.

59. Teasdall, R. D., and Johnson, K. A.: Surgical treatment of stage I posterior tibial tendon dysfunction. Foot and Ankle Internal, 15:646-648, 1994.

60. Thoren, K.; Ljung, P.; Pettersson, H.; Rydholm, U.; and Aspenberg, P.: Comparison of talonavicular dowel arthrodesis utilizing autoge­nous bone versus defatted bank bone. Foot and Ankle, 14:125-128, 1993.

61. Vogler, H. W.: Triple arthrodesis as a salvage for end-stage flatfoot. Clin. Podiat. Med. and Surg., 6:591-604, 1989.

62. Wapner, K. L.; Hecht, P. J.; Shea, J. R.; and Allardyce, T. J.: Anatomy of second muscular layer of the foot: considerations for tendon selection in transfer for Achilles and posterior tibial tendon reconstruction. Foot and Ankle Internal., 15:420-423, 1994.

63. Welton, E. A., and Rose, G. K.: Posterior tibial tendon pathology: the foot at risk and its treatment by os calcis osteotomy. Foot, 3/4:168-174, 1993.