|
H αρθροδέσεις του οπίσθιου ποδός (τριπλή αρθρόδεση, υπαστραγαλική αρθρόδεση, αστραγαλοσκαφοειδής και διπλές αρθρόδεση) εκτελούνται για πόνο και παραμόρφωση όταν η συντηρητική μέθοδος θεραπείας αποτυγχάνει να προσφέρει ανακούφιση στα συμπτώματα του ασθενούς. Οι ασθενείς συχνά παραπονούνται για πόνο και πρήξιμο με την βάδιση αλλά μπορεί επίσης να έχουν πόνο κατά την ανάπαυση ή τη νύχτα. Μπορεί να παραπονεθούν ότι περπατάνε χωλαίνοντας, ότι αδυνατούν να βαδίσουν μεγάλες αποστάσεις, ή έχουν δυσκολία όταν περπατούν σε ανισόπεδο έδαφος. Μπορεί ακόμη να υπάρξουν προβλήματα με την υπόδηση δευτερογενή λόγω της σταδιακής παραμόρφωσης του ποδιού. Ο στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι η διόρθωση της παραμόρφωσης και η σταθεροποίηση του ποδιού έτσι ώστε να ύπαρξη ανακούφιση στον πόνο. Η δημιουργία ενός ποδιού με σταθερή επίπεδη επιφάνεια επαφής με το έδαφος και η εξάλειψη των κατεστραμμένων επώδυνων αρθρώσεων, συχνά οδηγεί σε βελτιωμένη ολικά λειτουργικότητα των ασθενών.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΑΡΘΡΟΔΕΣΗ ΤΟΥ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΠΟΔΑ
Η περιορισμένη αρθρόδεση του οπισθίου πόδα έχει υποστηριχτεί από πολλούς συγγραφείς, όποτε είναι δυνατό, ώστε να διατηρηθεί η κίνηση και να περιοριστεί η νοσηρότητα σχετική με πιο εκτεταμένες επεμβάσεις. Εκτεταμένη αρθρόδεση του οπισθίου πόδα μπορεί να οδηγήσει σε άσκηση μεγαλύτερων μηχανικών πιέσεων στις γειτονικές αρθρώσεις και σε επακόλουθη αρθρίτιδα στις αρθρώσεις αυτές. Η φυσική εξέταση μας παρέχει ένα σημαντικό αριθμό πληροφοριών που επηρεάζουν την απόφαση επιλογής της καταλληλότερης χειρουργικής μεθόδου(εικόνα 1).
H εύρεση συγκεκριμένων περιοχών με ευαισθησία στον πόνο και δυσκαμψία μπορεί να βοηθήσουν στον καθορισμό εκείνων των αρθρώσεων που πάσχουν και αν μία περιορισμένη αρθρόδεση θα ήταν αρκετή ή χρειάζονται επιπρόσθετες χειρουργικές παρεμβάσεις . Στην μεμονωμένη υπαστραγαλική αρθρίτιδα, οι ασθενείς θα παρουσιάζουν πόνο έξω πλάγια στον ταρσιαίο κόλπο. Στην μεμονωμένη αστραγαλοσκαφοειδή αρθρίτιδα, η άρθρωση θα είναι επώδυνη στην ψηλάφηση στην έσω πλάγια πλευρά της άρθρωσης. Ασθενείς με μετατραυματικές αλλοιώσεις μετά από κάταγμα στην πτέρνη μπορεί να παρουσιάσουν άλγος στην ψηλάφηση έξω πλάγια στο ύψος τη υπαστραγαλικής άρθρωσης, και άλγος που είναι δευτερογενές στην περιοχή του πτερνοπερονιαίου σύνδέσμου, σύνδρομο προστριβής των περονιαίων τενόντων, ή ερεθισμό του γαστροκνημιαίου νεύρου λόγω αποπλάτυνσης της πτέρνης μετά από κάταγμα. Μία αντίθετα στενή πτέρνα μπορεί να προκαλέσει προβλήματα με τα παπούτσια επειδή τα σφυρά βρίσκουν στα χείλη του υποδήματος δημιουργώντας πόνο. Οι ασθενείς μπορεί επίσης να έχουν πόνο πρόσθια στην ποδοκνημική άρθρωση δευτερογενή λόγω του προσθίου συνδρόμου πρόσκρουσης της κνημοαστραγαλικής, που οφείλεται στην μειωμένη γωνία κλίσης του αστραγάλου . Ασθενείς με βλαισή παραμόρφωση του οπισθίου πόδα δευτερογενή λόγω της ανεπάρκειας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα, ρευματοειδή αρθρίτιδα, ή νευρομυϊκές παθήσεις, μπορεί να εμφανίσουν επίσης έξω πλάγια ευαισθησία δευτερογενή λόγω πτερνοπερονιαίου συνδρόμου προστριβής (σύνδρομο πρόσκρουσης του πλαγίου έξω τοιχώματος της πτέρνης . Τα προβλήματα αυτά ίσως χρειάζεται να αντιμετωπιστούν χειρουργικά. Η κίνηση της ποδοκνημικής, της υπαστραγαλικής και εγκάρσια ταρσομετατάρσια κίνηση θα πρέπει να αξιολογηθούν. Δυσκαμψία μπορεί να δηλώνει την παρουσία της αρθρίτιδας στη συγκεκριμένη άρθρωση και την πιθανή ανάγκη ενσωμάτωσης της αρθρώσεως στην αρθρόδεση του οπίσθιου πόδα που σχεδιάζεται.
Ο βαθμός παραμόρφωσης θα πρέπει να αξιολογηθεί ώστε να καθοριστούν ποιες χειρουργικές παρεμβάσεις θα μπορέσουν να αποδώσουν την καλύτερη διόρθωση. Θα πρέπει να αξιολογηθούν η υπαστραγαλική βλαισότητα / ραιβότητα, η απαγωγή / προσαγωγή και ραιβότητα / βλαισότητα του πρόσθιου πόδα. Εάν η παραμόρφωση του πρόσθιου πόδα δεν διορθώνεται παθητικά κρατώντας τον οπίσθιο πόδα σε ουδέτερη θέση από πλευράς μηχανικού άξονα, αυτό μπορεί να υποδεικνύει την ανάγκη της επέκτασης της αρθρόδεσης από την υπαστραγαλική άρθρωση στην αστραγαλοσκαφοειδή και πτερνοκυβοειδή αρθρώσεις, ώστε να διορθωθεί η παραμόρφωση του πρόσθιου πόδα και να διασφαλίσει ένα πόδι με επίπεδη σταθερή επιφάνεια επαφής στο έδαφος.
Η εξέταση των τενόντων γύρω από την ποδοκνημική άρθρωση είναι το ίδιο σημαντική. Εάν ο Αχίλλειος τένοντας είναι σφιχτός με τον οπίσθιο πόδα σε ουδέτερη θέση, μπορεί να είναι απαραίτητο να εκτελεστεί επιμήκυνση του Αχίλλειου τένοντα κατά τη διάρκεια της αρθρόδεσης ώστε να μειωθούν οι πιέσεις στον μέσο πόδα. Μπορεί επίσης να υπάρχουν σημάδια από τενοντουμενίτιδα κατά μήκος του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα ή των περονιαίων τενόντων, που μπορεί να χρειαστεί να αντιμετωπιστούν χειρουργικά.
Το πόδι θα πρέπει να αξιολογηθεί για τυχόν ύπαρξη αγγειακής ανεπάρκειας, σημείων φλεγμονής, ή νευροπάθεια που μπορεί να είναι αντενδείξεις για την πραγματοποίηση της αρθρόδεσης.
Ο ασθενής θα πρέπει επίσης να ενημερώνεται για τις πιθανότητες και τους παράγοντες κινδύνου μη ικανοποιητικής επούλωσης η ψευδάρθρωσης οι οποίοι περιλαμβάνουν τις συστηματικής παθήσεις, των πολλαπλές προηγηθείσες χειρουργικές παρεμβάσεις στην περιοχή ή προηγούμενη ψευδάρθρωση στην ίδια περιοχή. 46
Το ιστορικό καπνίσματος είναι σημαντικό, εφόσον αυτό αποτελεί έναν παράγοντα κινδύνου για φτωχή επούλωση και ψευδάρθρωση, που μπορεί όμως να μεταβληθεί. Μερικοί προτείνουν την αποχή από το κάπνισμα για τουλάχιστον 3 μήνες πριν από μία αρθρόδεση του οπισθίου πόδα. 46
Σε μία μελέτη, όλες οι ψευδαρθρώσεις που εμφανίστηκαν στις υπαστραγαλικές αρθροδέσεις ήταν σε καπνιστές. 5
Οι ακτινογραφίες αποκαλύπτουν το βαθμό παραμόρφωσης και αρθριτικές αλλοιώσεις. Η προσθιοοπίσθια αστραγαλοπτερνική γωνία, η έξω πλάγια αστραγαλοπτερνική γωνία, η έξω πλάγια αστραγαλομεταταρσιαία και η γωνία του άξονα της πτέρνης σε σχέση με την ουδέτερη θέση αποτελούν δείκτες της βλαισότητας του οπισθίου πόδα. H κάλυψη της κεφαλής του αστραγάλου στην αστραγαλοσκαφοειδή άρθρωση και οι προσθιοοπίσθιες μεταταρσιαίες γωνίες μας δείχνουν την απαγωγή του πρόσθιου πόδα. Η αξονική τομογραφία μπορεί να δώσει περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την έκταση των αρθριτικών αλλοιώσεων σε γειτονικές αρθρώσεις και την παρουσία πτερνοπερονιαίας προστριβής ή ταρσιαίας συνοστέωσης. Η μαγνητική τομογραφία παρέχει ακόμη περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τους γειτονικούς μαλακά μόρια ή την πιθανότητα μολύνσεως.
Αυτό το άρθρο αποτελεί μία ανασκόπηση των ενδείξεων, των τεχνικών, των επιπλοκών και του γενικού αποτελέσματος μετά από αρθρόδεση στον οπίσθιο πόδα.
ΥΠΑΣΤΡΑΓΑΛΙΚΗ ΑΡΘΡΟΔΕΣΗ
Η υπαστραγαλική αρθρόδεση συνήθως εκτελείται για μετατραυματική αρθρίτιδα μετά από κάταγμα πτέρνης. 1,5,8-10,14,18,31,33,38,40,42,43,49,50,59,61 Με την κατάλληλη τεχνική, η υπαστραγαλική αρθρόδεση διορθώνει παραμορφώσεις που υπάρχουν μετά από πτερνιαία κατάγματα, όπως: (1) υπεξαρθρωμένη υπαστραγαλική άρθρωση, (2) έξω πλάγιο πτερνοπερονιαίο σύνδρομο προστριβής, (3) μείωση ύψους πτέρνης, (4) μειωμένη κλίση του αστραγάλου που προκαλεί πρόσθιο κνημοαστραγαλικό σύνδρομο πρόσκρουσης και (5) ραιβότητα ή βλαισότητα του οπισθίου πόδα. 1,5,8-10,43,58 Μετά από ένα κάταγμα πτέρνης δεν εμφανίζονται όλα αυτά τα προβλήματα. Κάθε περίπτωση θα πρέπει να αξιολογηθεί προ-εγχειρητικά ώστε να καθοριστεί η πιο κατάλληλη χειρουργική μέθοδος για το βαθμό δυσμορφίας που υπάρχει (εικόνα 2).
Για ασθενείς που είχαν υποστεί κάταγμα πτέρνης με συμπτώματα από την υπαστραγαλική άρθρωση λόγω ανάπτυξης μεμονωμένης μετατραυματικής αρθρίτιδας, η υπαστραγαλική αρθρόδεση in situ αποτελεί την πιο κατάλληλη μέθοδο. Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς πάντως, παρουσιάζουν συμπτώματα συνδρόμου προστριβής του έξω πλαγίου τοιχώματος λόγω αποπλάτυνσης της πτέρνας και διαδοχική πτερνοπερονιαίο σύνδρομο πρόσκρουσης. Σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει επιπρόσθετα να κάνουμε και αποσυμπίεση του έξω πλαγίου τοιχώματος σε συνδυασμό με την αρθρόδεση της υπαστραγαλικής. 14,38,40,42,43,49,59,61
Η κατάλληλη προεγχειρητική προετοιμασία και ενημέρωση του ασθενούς είναι ιδιαίτερα σημαντική σε αυτή την ομάδα ασθενών, που συνήθως δείχνει μικρή μόνο βελτίωση μετά από μία υπαστραγαλική αρθρόδεση σε σχέση με τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αυτήν την επέμβαση για άλλες αιτίες που όμως δημιουργούν πόνο του έξω πλαγίου τοιχώματος της πτέρνης. Ασθενείς με μεγαλύτερες παραμορφώσεις του οπισθίου πόδα όπως απώλεια ύψους πτέρνης, πρόσθιος πόνος ποδοκνημικής δευτεροπαθής λόγω πρόσθιου κνημοαστραγαλικού συνδρόμου προστριβής και σύνδρομο προστριβής του έξω πλαγίου τοιχώματος της πτέρνης , μπορούν ωφεληθούν περισσότερο από την διατατική αρθρόδεση της υπαστραγαλικής με την χρήση οστικού μπλοκ όπως περιγράφεται από τον Carr. 9
Μία άλλη συχνή ένδειξη υπαστραγαλικής αρθρόδεσης είναι η παραμόρφωση και ο πόνος από την ανεπάρκεια του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Υπάρχει αμφισβήτηση όσον αφορά το αν η υπαστραγαλική αρθρόδεση είναι επαρκής για την διόρθωση της παραμόρφωσης και της αποκατάσταση της λειτουργίας μετά από την ανάπτυξη της επίκτητης πλατυποδίας προκαλούμενη από ρήξη του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Η υπαστραγαλική αρθρόδεση φαίνεται να είναι αποτελεσματική σε ασθενείς με ανεπάρκεια του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα όταν υπάρχει έσω πελματιαία μετατόπιση και στροφή του αστραγάλου πάνω στην πτέρνη που οδηγεί σε βλαισό του οπισθίου πόδα χωρίς σταθερή παραμόρφωση του προσθίου πόδα. 18,31,32,36,38,40,43,59,61 Έχει αποδειχθεί ότι η υπαστραγαλική αρθρόδεση είναι πιο αποτελεσματική για διόρθωση της παραμόρφωσης σε σχέση με την μέθοδο της μεμονωμένης τενοντομεταφοράς του μακρού καμπτήρα των δακτύλων τένοντα διότι δεν μπορεί να διορθωθεί με την προαναφερθείσα μέθοδο η απαγωγή και έσω στροφή της πτέρνας σε σχέση με τον αστράγαλο. 35
Από την άλλη μεριά οι Ο’ Malley και συν, έχουν αποδείξει ότι η υπαστραγαλική αρθρόδεση από μόνη της δεν διορθώνει την παραμόρφωση τόσο αποτελεσματικά όσο η αστραγαλοσκαφοειδής, η διπλή ή τριπλή αρθρόδεση. 52 Η επιλογή ασθενών είναι γι’ αυτό το λόγο σημαντική όταν παίρνεται η απόφαση για το αν θα πρέπει να ακολουθηθεί η υπαστραγαλική αρθρόδεση για την θεραπεία της παραμόρφωσης που προέρχεται από την ανεπάρκεια του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα .
Η υπαστραγαλική αρθρόδεση έχει επίσης χρησιμοποιηθεί για την χειρουργική θεραπεία της πρωτοπαθούς εκφυλιστικής αρθρίτιδας, 5,38,4,42,43,61 της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις, 31,38,40,42,43,61 τις ταρσιαίες συνοστεώσεις, 31,38,42,43,59,61 τις δευτερογενείς με τη μυϊκή δυστροφία και άλλες νευρομυϊκές παραμορφώσεις του οπίσθιου πόδα λόγω εγκεφαλικής παράλυσης και άλλων νευρομυικών παθήσεων, 31,59,61 την υπολειπόμενη παραμόρφωση από ραιβοιπποποδία 31,59,61 την νευροαρθροπάθεια του Charcot, 55,61 τη συγγενή πλατυποδία, 61 ή την σοβαρού βαθμού υπαστραγαλική αστάθεια. 43
Μία πτωματική μελέτη η οποία ασχολείται με τα αποτελέσματα της αρθρόδεσης για στον περιορισμό των κινήσεων πρηνισμού και υπτιασμού του ποδιού, έχει δείξει ότι μετά από αρθρόδεση της υπαστραγαλικής άρθρωσης, το 26% της κίνησης της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης και το 56% της κίνησης της πτερνοκυβοειδούς άρθρωσης, παραμένουν.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ
Υπαστραγαλική αρθρόδεση πραγματοποιείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση, τοποθετούμε ένα ανυψωτικό τετράγωνο τζελ σιλικόνης ή χειρουργικό ιματισμό κάτω από το ομόπλευρο ισχίο, ώστε να αντισταθμίσει την έξω στροφή του ισχίου. Ανάλογα με το είδος της αναισθησίας που χρησιμοποιείται, είναι δυνατό να εφαρμοσθεί ίσχαιμος περίδεση στον μηρό ή την κνήμη. Συχνά χρησιμοποιείται σπογγώδες αυτομόσχευμα από τη λαγόνια ακρολοφία, την κεντρική ή περιφερική κνήμη ώστε να ενισχυθεί και με βιολογικούς παράγοντες η διαδικασία της αρθρόδεσης. Η περιοχή λήψης του οστικού μοσχεύματος θα πρέπει να αξιολογηθεί για πρόσβαση και καταλληλότητα πριν επιλεχθεί η τεχνική της αναισθησίας. Η επέμβαση πραγματοποιείται ακολουθώντας την τυπική χειρουργική τομή κατά Ollier. Αυτή συνήθως ξεκινά περιφερικά της περόνης και φτάνει έως τη βάση του τέταρτου μεταταρσίου. Θα πρέπει επίσης να δοθεί προσοχή ώστε να αποφευχθεί ο τραυματισμός του γαστροκνημιαίου νεύρου. Ο βραχύς εκτείνων τους δακτύλους μυς αποκολλάται από την έκφυσή του κατά μήκος της πρόσθιου ογκώματος του αστραγάλου και ανασπάτε περιφερικά. Ο ταρσιαίος κόλπος καθαρίζεται από τους μαλακούς ιστούς με το κοχλιάριο, ενώ ένας διαστολέας σπονδυλικής στήλης από αυτούς που χρησιμοποιούνται στην πεταλεκτομή χρησιμοποιείται για διάταση της άρθρωσης. Ο αρθρικός χόνδρος και το υποχόνδριο οστό αφαιρούνται από την υπαστραγαλική άρθρωση με χρήση κυρτών οστεότομων και κοχλιαρίων. Οι επιφάνειες της άρθρωσης ομαλοποιούνται γίνεται απόξεση αυτών έως αιμάσσοντος οστού και κατόπιν στις επιφάνειες προς αρθρόδεση με χρήση φρέζας 3.5mm διανοίγονται πολλαπλές τρύπες, ώστε να επιτρέψουν στο μυελό των οστών και στο αίμα να κυλήσει στην περιοχή της αρθρόδεσης. Η ραιβότητα ή η βλαισότητα του οπισθίου πόδα μπορεί να διορθωθεί με εκτομή ή διατήρηση των επιφανειών της οπίσθιας διάρθρωσης (facet) υπαστραγαλικής και από την πλευρά της πτέρνης και από την πλευρά του αστραγάλου. Επιπλέον φροντίδα πρέπει να δίνεται για την αφαίρεση του χόνδρου και του υποχόνδριου οστού από την πρόσθια και μέση διάρθρωση (facet) της υπαστραγαλικής, επιπρόσθετα με τη μεγάλη οπίσθια διάρθρωση.
Το οστικό μόσχευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ώστε να ενισχυθεί βιολογικά η αρθρόδεση. Τοπικό μόσχευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί, όπως προκύπτει από την πρόσθιο όγκωμα της πτέρνης ή από το έξω πλάγιο τοίχωμα της πτέρνης όπως προκύπτει μετά από την αφαίρεση μεγάλου τμήματος από το έξω πλάγιο τοίχωμα της πτέρνης για αποσυμπίεση του έξω πλαγίου τοιχώματος σε αποπεπλατυσμένη πτέρνη μετά από κάταγμα αυτής.33,42,43,58 Στις περιπτώσεις χρησμοποίησης αυτόλογου μοσχεύματος παρασκευάζεται σπογγώδες οστό από τη λαγόνια ακρολοφία. 14,18,31,38,59 ή από την περιφερική κνήμη διαμέσου διάνοιξης ενός οστικού φλοιώδους παραθύρου.61 Η τεχνική της αρθρόδεσης τύπου ‘dowel’ έχει περιγραφεί επίσης, όπου με ένα τρυπάνι τύπου Cloward διανοίγεται προκαταβολικά η οπή κατά μήκος της οπίσθιας επιφάνειας της υπαστραγαλικής άρθρωσης από όπου θα περάσει ο συγκρατητικός κοχλίας. 13 Ένα μόσχευμα της ίδιας διαμέτρου με την οπίσθια επιφάνεια της υπαστραγαλικής άρθρωσης που έχει παρασκευασθεί από τη λαγόνια ακρολοφία τοποθετείται ενσφηνωμένο στην οπίσθια διάρθρωση της υπαστραγαλικής άρθρωσης και σταθεροποιείται ανάμεσα στις ήδη προετοιμασμένες επιφάνειες αστραγάλου και πτέρνης διαμέσου της προ-ανοιγμένης οπής με σπογγώδη μερικού σπειράματος κοχλία 6.5ή 7.8 χιλιοστών. Για απώλεια ύψους, του οπισθίου πόδα μετά από κάταγμα πτέρνης, η τοποθέτηση λαγόνιου μοσχεύματος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αποκαταστήσει την πρόσθια κλίση του αστραγάλου και το ύψος του οπισθίου πόδα, καθώς και τη βλαισότητα ή την πλάγια μετατόπιση αυτού. 1,5,8-10,45,49,50 Δεν προτείνεται η χρήση αλλομοσχεύματος γιατί φαίνεται ότι μπορούμε να επιτύχουμε μία πιο αξιόπιστη αρθρόδεση με λιγότερο απαιτούμενο χρόνο όταν χρησιμοποιείται αυτομόσχευμα. 13 Η απομεταλλοποιημένη οστική μεσοκυττάρια ουσία (demineralized bone matrix DBM) φαίνεται ότι είναι τόσο αποτελεσματική όσο και ένα αυτομόσχευμα, εξαιτίας της οστεογεννετικής δυναμικής του και επειδή μειώνει την διεγχειρητική απώλεια αίματος, την διάρκεια της επέμβασης και το κόστος. 114,36,40,42,43,49 Βέβαια σε περιπτώσεις υπαστραγαλικής αρθρόδεσης που έχει διορθωθεί η παραμόρφωση χωρίς την ύπαρξη κενού διαστήματος μεταξύ των προς αρθρόδεση επιφανειών αυτή μπορεί να επιτευχθεί επιτυχώς χωρίς την χρήση μοσχεύματος.
Όταν οι αρθρικές επιφάνειες προετοιμάζονται και η διόρθωση της παραμόρφωσης επιτυγχάνεται είτε με απλή ανάταξη, οστική εκτομή, ή την χρήση οστικού μοσχεύματος, χρησιμοποιείται εσωτερική οστεοσύνθεση για να διατηρηθεί η υπαστραγαλική άρθρωση σε 5 έως 7 μοίρες βλαισότητας. Η σταθεροποίηση μπορεί να επιτευχθεί με ένα ή δύο αυλοφόρους κοχλίες 6.5 ή 7.3 χιλιοστών. Βίδες. 5,8,9,22,45 Προτιμώ να χρησιμοποιώ δύο κοχλίες ώστε να αποφευχθεί στροφική παραμόρφωση στην πλευρά της αρθρόδεσης. Κοχλίες μερικού σπειράματος με βραχύ σπείραμα έχουν προταθεί ώστε να επιτευχθεί συμπίεση και να αποφευχθεί να υπάρχουν σπειράματα κοχλιών στην εστία της αρθρόδεσης. Εναλλακτικά, εάν έχει χρησιμοποιηθεί οστικό μόσχευμα τριών φλοιών από την λαγόνια ακρολοφία για να διορθωθεί η παραμόρφωση, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιηθούν κοχλίες ολικού σπειράματος για να αποφευχθεί αποφευχθεί η κατάρρευση (κολαψάρισμα) του οστικού μοσχεύματος. 5,8,9,45 Οι κοχλίες συγκράτησης τοποθετούνται με διεύθυνση από την πλάγια πλευρά της πτέρνης προς τον αυχένα του αστραγάλου5,8,9,14,22,36,42,43,45,49,61 με ή χωρίς τη βοήθεια μηχανήματος καθοδήγησης των κοχλιών, 5,14,22,36,42,43,45,61, ή μπορούν να τοποθετηθούν από την αντίθετη κατεύθυνση. 1,10,13,31,38,40,58,59 Οι κοχλίες που τοποθετούνται από την πτέρνα προς τον αυχένα του αστραγάλου πιστεύεται ότι έχουν το πλεονέκτημα της αποφυγής δημιουργίας ροπής στρέψης στον αυχένα του αστραγάλου, ελαττώνουν την πιθανότητα δημιουργίας συνδρόμου πρόσθιας προστριβής και την διαταραχή αίματωσης στην περιοχή του αυχένα του αστραγάλου. H πρόσθια προσπέλαση μπορεί επίσης να θέσει σε κίνδυνο το εν τω βάθει περονιαίο νεύρο. 41 Οι ασθενείς μπορεί να παραπονεθούν για πελματιαίο πόνο εάν οι κοχλίες έχουν τοποθετηθεί πολύ έξω πλάγια στην πτέρνα. 45 Η συγκράτηση της αρθρόδεσης με μεγάλες αγκράφες έχει αποδειχθεί ότι είναι εμβιομηχανικά ισοδύναμη με τους κοχλίες47 και έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς για την διόρθωση ραιβότητας. 42,43 Οι αγκράφες (staples) βέβαια δεν μπορούν να διορθώσουν την βλαισότητα του οπισθίου πόδα τόσο καλά όσο οι κοχλίες. Βελόνες τύπου Steinmann έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί για εσωτερική οστεοσύνθεση. 18,31,42
Αφού έχει ολοκληρωθεί η οστεσύνθεση, και ο άξονας του ποδιού και η θέση των υλικών οστεοσύνθεσης έχει επιβεβαιωθεί ακτινογραφικά και κλινικά, η τομή κλείνεται κατά στρώματα. Η περιτονία του βραχύ εκτείνοντα τους δακτύλους μυ κλείνεται, ενώ ακολουθεί κλείσιμο του υποδόριού ιστού και του δέρματος. Τοποθετείται ένας μη-περιπατητικός γύψινος νάρθηκας ποδοκνημικός ο οποίος και αλλάζεται μετά από δύο εβδομάδες, όταν τα ράμματα μπορούν να αφαιρεθούν εφόσον η κατάσταση του χειρουργικού τραύματος το επιτρέπει. Ο ασθενής συνεχίζει να μην φορτίζει το σκέλος έχοντας ένα μη-περιπατητικός γύψινος επίδεσμο ποδοκνημικό ώσπου να εμφανιστούν τα πρώτα ακτινολογικά σημεία αρθρόδεσης. Η ακτινογραφική αρθρόδεση τυπικά εμφανίζεται 6 εβδομάδες μετά την εγχείρηση. Σε αυτό το σημείο, οι ασθενείς προχωρούν σε γύψινος επίδεσμο ποδοκνημικό με 50% φόρτιση του βάρους του σώματος για άλλες 6 εβδομάδες. Μετά την αφαίρεση του γύψου, ακολουθεί φυσικοθεραπεία για την μυϊκή ενίσχυση του γαστροκνημίου και του υποκνημίδιου μυ για ενδυνάμωση και ισορροπία.
Η υπαστραγαλική αρθρόδεση μέσω οπίσθιας προσπέλασης έχει περιγραφεί από τον Gaillie23 και έχει χρησιμοποιηθεί επιτυχώς από πολλούς χειρουργούς. 5,8,9,33,50 Η προσπέλαση γίνεται έξω πλάγια από τον Αχίλλειο τένοντα. Ο μακρός καμπτήρας το μέγα δάκτυλο απομακρύνεται έσω πλάγια ώστε να προστατευθεί το νευροαγγειακό δεμάτιο. Γίνεται τομή στον θύλακο της υπαστραγαλικής άρθρωσης, ώστε να προσπελασθεί η οπίσθια πλευρά της άρθρωσης. Η προετοιμασία της άρθρωσης εκτελείται όπως περιγράφηκε προηγουμένως.
Επιπρόσθετες χειρουργικές παρεμβάσεις στα μαλακά μόρια μπορεί να απαιτούνται ώστε να βοηθηθεί η διόρθωση της παραμόρφωσης και η βελτίωση της λειτουργίας. Αυτές οι χειρουργικές παρεμβάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν επιμήκυνση του Αχίλλειου τένοντα (συνήθως διαδερμική) ή τενοντομεταφορά του μακρού καμπτήρα τους δακτύλους τένοντα για ανεπάρκεια του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. 38,61 Όταν επιτελείται η υπαστραγαλική αρθρόδεση για μετατραυματική αρθρίτιδα μετά από ένα κάταγμα πτέρνης, θα είναι καλύτερο να γίνει και αποσυμπίεση του έξω πλαγίου τοιχώματος της πτέρνης, εφόσον υπάρχει υπολειπόμενο έξω πλάγιο σύνδρομο προστριβής μετά από την αποκατάσταση του ύψους της πτέρνης. 1,9,14,43,49
Αποτελέσματα
Σε γενικές γραμμές η βαθμολογία των υποκειμενικών αποτελεσμάτων των ασθενών μετά από υπαστραγαλική αρθροδεσία είναι υψηλή, παρά τις χαμηλές αντικειμενικές εκτιμήσεις. Η ικανοποίηση του ασθενούς κυμαίνεται από 73% έως 100%.1,5,8,10,14,18,36,38,42,43,59,61 Τα πολύ καλά / ή καλά αποτελέσματα όπως έχει αποφασιστεί από την American Orthopaedic Foot and Ankle Society (Αμερικανική Ορθοπαιδική Εταιρεία Άκρου Ποδός Ποδοκνημικής) για τον οπίσθιο πόδα, κυμαίνονται από 68% έως 86%.14,18,43 Ολοκληρωτική ανακούφιση το πόνου εμφανίζεται σε ποσοστό 8% έως 86% των ασθενών μετεγχειρητικά, με έναν μέσο όρο 46%.8-10,14,36,38,50,58 Ένα μεγάλο ποσοστό (37% έως 75%) των ασθενών δεν έχουν κανένα περιορισμό σε δραστηριότητες μετά από υπαστραγαλική αρθρόδεση. 8,10,14,43,50 Η ικανότητα επιστροφής στην εργασία επιτυγχάνεται κατά 50% έως 100% των ασθενών. 5,8,18,33,38,49,50 Εάν και ο πόνος και η λειτουργία μπορούν να βελτιωθούν, μπορεί να μην υπάρξει ολοκληρωτική ανακούφιση του πόνου και του οιδήματος ή ακόμη και ολική επιστροφή των δραστηριοτήτων, 8,36,38,42,59 με αποτέλεσμα πολλοί ασθενείς να έχουν δυσκολία βάδισης σε ανώμαλο έδαφος. Σε γενικές γραμμές ακτινογραφικά, η αστραγαλοπτερνιαία γωνία, 5,8,9,58 η αστραγαλική γωνία κλίσης, 1,5,8,9 και το ύψος της πτέρνας βελτιώνεται. 1,5,8,36
Επιπλοκές
Γενικά ο αναφερόμενος μέσος όρος επιπλοκής έχει δείξει ότι είναι χαμηλή, και κυμαίνεται από 0% έως 38%.1,5,8,10,14,33,38,50,59,61 Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, μία από τις πιο βασικές ανησυχίες μετά από μία αρθρόδεση, είναι οι επιδράσεις της σε γειτονικές αρθρώσεις. Αρθρίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί δευτερογενώς σε γειτονικές αρθρώσεις μετά από αύξηση των εξασκούμενων φορτίων στις αρθρώσεις αυτές. Όταν η υπαστραγαλική άρθρωση αρθροδένεται, δεν είναι εφικτή πια η μερική ανακούφιση της ποδοκνημικής άρθρωσης από τα εξασκούμενα στο κάτω άκρο περιστροφικά φορτία, με αποτέλεσμα στην ποδοκνημική άρθρωση να αναπτύσσονται πιθανές εκφυλιστικές αλλοιώσεις δευτερογενείς λόγω των υπερβολικών εξασκούμενων φορτίων σε αυτήν. 55 Μία πτωματική μελέτη έχει δείξει ότι υπάρχει σημαντική μείωση της επιφάνειας αρθρικής επαφής, κατά την πελματιαία κάμψη, στην αστραγαλοσκαφοειδή άρθρωση μετά από υπαστραγαλική αρθρόδεση και επίσης έχει δείξει μία τάση μείωσης της επιφάνειας επαφής της ποδοκνημικής άρθρωσης σε πελματιαία κάμψη και σε ραχιαία κάμψη μετά από υπαστραγαλική αρθρόδεση. 4 Εκφυλιστικές αλλοιώσεις έχει σημειωθεί ότι συμβαίνουν στην ποδοκνημική άρθρωση
σε ποσοστό 3% έως 36% των ασθενών. 14,15,18,42,43 Ενώ οι περισσότερες από αυτές τις αλλοιώσεις είναι ασυμπτωματικές, και υπάρχει μόνο μία αναφορά ενός ασθενή που χρειάστηκε αρθρόδεση της ποδοκνημικής για προοδευτική εκφυλιστική αρθρίτιδα μετά από υπαστραγαλική αρθρόδεση. 18,40,42,43,59 Οι περισσότερες από αυτές τις αλλοιώσεις είναι ασυμπτωματικές. Ακτινολογικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις συμβαίνουν επίσης και στις ταρσομετατάρσιες αρθρώσεις μετά από υπαστραγαλική αρθροδεσία σε ποσοστό 0% έως 45% σύμφωνα με την σύγχρονη βιβλιογραφία, Επίσης οι περισσότερες από αυτές τις αλλοιώσεις είναι ασυμπτωματικές.
Εκτός από τις αρθρικές αλλοιώσεις, μπορεί να υπάρξει απώλεια κίνησης στις γειτονικές αρθρώσεις. Ο Mann βρήκε απώλεια της ραχιαίας κάμψης κατά 30% και της πελματιαίας κάμψης κατά 9.2%. Η απώλεια της απαγωγής του προσθίου πόδα ήταν 43% και της προσαγωγής 42%.43 O Fellmann βρήκε ότι ο μέσος όρος της κίνησης χειροτέρεψε στην ποδοκνημική στο 24% των ασθενών και στην Chopart άρθρωση στο 31% των ασθενών. Σε μία άλλη μελέτη διαπιστώθηκε 50% απώλεια κίνησης κατά μέσο όρο στην Chopart άρθρωση. 42 Η κλινική σημασία αυτής της απώλειας κίνησης δεν έχει ακόμη μελετηθεί πλήρως.
Η ψευδάρθρωση είναι σπάνια και σε πολλές σειρές υπήρξε ανύπαρκτη. 1,8-10,33,36,38,40,42,43,49,58 Τα ποσοστά ψευδάρθρωσης που έχουν αναφερθεί κυμαίνονται από 2% έως 7% εκτός από δύο περιπτώσεις. Σε μία από αυτές όπου το ποσοστό ψευδάρθρωσης ήταν 14%, οι 4 από τις 29 ψευδαρθρώσεις συνέβησαν σε καπνιστές. 5 Στην άλλη περίπτωση όπου το ποσοστό ψευδάρθρωσης ήταν 20%, οι 2 ψευδάρθρωσεις εμφανίστηκαν σε ασθενείς όπου δεν είχε χρησιμοποιηθεί εσωτερική οστεοσύνθεση. 64 Όλες οι ψευδαρθρώσεις που αναφέρθηκαν αντιμετωπίστηκαν σε δεύτερο χρόνο επιτυχώς. 5,14,18,50,59,61,64 Το ποσοστό ψευδάρθρωσης μπορεί να μειωθεί με προσεκτική προετοιμασία των επιφανειών της αρθρόδεσης, πριν από την εφαρμογή της οστεοσύνθεσης.
Πώρωση σε πλημμελή θέση μπορεί να συμβεί εφόσον οι επιφάνειες της υπαστραγαλικής άρθρωσης δεν ανατάσσονται επαρκώς διεγχειρητικά ή όταν υπάρχει απώλεια της ανάταξης μετεγχειρητικά. Πώρωση σε πλημμελή θέση αναφέρεται να συμβαίνει σε ποσοστά από 7% έως 15% 1,5,9,10,43,49,50,61 Η πώρωση σε πλημμελή θέση όπου έχουμε τοποθέτηση της υπαστραγαλικής άρθρωσης σε ραιβότητα, κλειδώνει την μεσοταρσική άρθρωση και μπορεί να οδηγήσει σε συμπτωματική αρθρίτιδα. Αυτοί οι ασθενείς τείνουν να περπατούν στην έξω πλάγια πλευρά του ποδιού, προκαλώντας αύξηση του πόνου στην έξω πλάγια πλευρά του ποδιού. Αυτό μπορεί να διορθωθεί με οστεοτομία της πτέρνης 5,9,42,43,49,61 Βλαισότητα μεγαλύτερη από 50 έως 70 συνήθως αντιμετωπίζεται καλύτερα από τη ραιβότητα, αλλά εκτεταμένη βλαισότητα του οπίσθιου ποδός μπορεί να οδηγήσει σε πτερνοπερονιαιό σύνδρομο προστριβής και πόνο. 43
Προβλήματα με επούλωση του τραύματος ή επιφανειακή μόλυνση μπορεί να συμβούν σε ποσοστό 4% έως 31% των ασθενών. Πάντως, επιλύονται σχετικά εύκολα με τοπική φροντίδα του τραύματος και αντιβιοτικά. 1,9,14,36,38,49,50,58,59 Οι βίδες που χρησιμοποιούνται για οστεοσύνθεση μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα και απαιτούν αφαίρεση στο 6% έως 34% των ασθενών. 1,8,9,40,43,49,58 Η αφαίρεση των βιδών φαίνεται να είναι πιο συχνά απαραίτητη για τις βίδες αυτές που τοποθετούνται από την πτέρνα με κατεύθυνση τον αυχένα του αστραγάλου, αλλά αφαίρεση του υλικού είναι επίσης περιστασιακά απαραίτητη για βίδες που τοποθετούνται από τον αυχένα του αστραγάλου με κατεύθυνση στην πτέρνα. Άλλες αναφερόμενες επιπλοκές περιλαμβάνουν την συμπαθητική αλγοδυστροφία σε 4% έως 13% των ασθενών που υπόκεινται σε υπαστραγαλική αρθρόδεση, 1,14 νεύρωμα του γαστροκνημιαίου νεύρου σε 5% έως 8%,8,9,43 και παραίσθησία του έσω πελματιαίου νεύρου στο 3% των ασθενών. 5 Επιπρόσθετα οι ασθενείς μετά από υπαστραγαλική αρθροδεσία μπορεί να εμφανίσουν κλίση σε βλαισότητα της ποδοκνημικής σε ποσοστό 2%, κατάγματα εκ κοπώσεως των μεταταρσίων σε ποσοστό 3%, εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση σε ποσοστό 4% και πόνο στην περιοχή λήψης του μοσχεύματος από την λαγόνιο ακρολοφία σε ποσοστό 6 %με 8%
Σε γενικές γραμμές, υπαστραγαλική αρθρόδεση είναι μια αποτελεσματική διαδικασία όταν γίνεται με τις σωστές ενδείξεις, με υψηλό ποσοστό ικανοποίησης, υψηλό ποσοστό αρθρόδεσης, και χαμηλό ποσοστό επιπλοκών. Με τις κατάλληλες ενδείξεις, η υπαστραγαλική αρθρόδεση είναι τόσο αποτελεσματική όσο η τριπλή αρθρόδεση, που προηγουμένως είχε θεωρηθεί ως η χρυσή επιλογή, 14,38,4,42,43,48,50,59 και μπορεί να επιτρέψει μεγαλύτερο επίπεδο δραστηριότητας από ότι μετά από διπλή ή τριπλή αρθρόδεση. 43
ΤΡΙΠΛΗ ΑΡΘΡΟΔΕΣΗ
Στον Ryerson συνήθως αποδίδεται η αρχική περιγραφή της τριπλής αρθρόδεσης στη βιβλιογραφία του 1923. 60 Η τριπλή αρθρόδεση είχε στο παρελθόν πιο πολύ χρησιμοποιηθεί για την διόρθωση της παραμόρφωσης που προκύπτει από πολιομυελίτιδα. Πιο πρόσφατα, τριπλή αρθρόδεση έχει χρησιμοποιηθεί για την διόρθωση της παραμόρφωσης και την ανακούφιση πόνου σχετιζόμενου με φλεγμονώδεις αρθρίτιδες 6,12,19,25,62,64 και ανεπάρκεια του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. 6,12,25,62 Χρησιμοποιείται επίσης στην χειρουργική θεραπεία της μετατραυματικής αρθρίτιδας, 6,12,15,25,64 της εκφυλιστικής αρθρίτιδας, 62 της ταρσιαίας συνοστέωσης, 15,62τηνπλατυποδία, 6,12,62 της νευροαρθροπάθεια του Charcot, 25,64,67 στην πάθηση Charcot-Marie-Tooth, 62,64στην ραιβοιπποποδία, 6,15,64 στον συγγενή κάθετο αστράγαλο 64 , στην εγκεφαλική παράλυση , 62,64 και άλλες νευρομυϊκές παθήσεις. 15,27,62,64
Ασθενείς που απέτυχαν με την συντηρητική θεραπεία με νάρθηκες κάτω άκρων ή τις τροποποιήσεις των υποδημάτων είναι υποψήφιοι για τριπλή αρθρόδεση. Αυτή η χειρουργική μέθοδος είναι απαραίτητη όταν η μεμονωμένη αρθρόδεση του οπίσθιου ποδός αποτυγχάνει την διόρθωση των σταθερών παραμορφώσεων που είναι παρούσες στον μέσο ή στον πρόσθιο πόδα (εικόνα 7). Παραδείγματα σταθερών παραμορφώσεων του πρόσθιου πόδα περιλαμβάνουν τον υπτιασμό του πρόσθιου πόδα στο στάδιο ΙΙΙ της ανεπάρκειας του οπίσθιου κνημιαίου τένοντα. Τριπλή αρθρόδεση απαιτείται όταν η αρθρίτιδα είναι παρούσα σε περισσότερες από μία αρθρώσεις του οπίσθιου ποδός. Αυτή η πιθανότητα θα πρέπει να αξιολογηθεί με προεγχειρητικές παρακλινικές εξετάσεις όπως η αξονική τομογραφία, το σπινθηρογράφημα των οστών με τεχνήτιο Tc 99m τριών φάσεων, ή μαγνητική τομογραφία του οπίσθιου ποδός. Μελέτες με μαγνητική τομογραφία που χρησιμοποιήθηκαν για την τεκμηρίωση της παθολογίας του οπίσθιου ποδός, θα πρέπει να αναλυθούν προσεκτικά προεγχειρητικά, όχι μόνο για την περιοχή που είναι προς αρθρόδεση, αλλά και για την παρουσία της εκφυλιστικής αρθρίτιδας στις γειτονικές αρθρώσεις.
Εγχειρητική Τεχνική
Οι ασθενείς χειρουργούνται σε ύπτια θέση με την χρήση ανυψωτικού βοηθήματος όπως ένα μαξιλάρι σιλικόνης που τοποθετείται κάτω από το ομόπλευρο ισχίο ώστε να αντισταθμιστεί η εξωτερική περιστροφή του ισχίου. Οι περισσότεροι συγγραφείς συχνά χρησιμοποιούν σπογγώδη αυτομόσχευμα από τη λαγόνια ακρολοφία, το κεντρικό μέρος της κνήμης, ή την περιφερική κνήμη ώστε να ενισχύσουν βιολογικά τις περιοχές προς αρθρόδεση. Η έξω πλάγια προσπέλαση για τριπλή αρθρόδεση είναι παρόμοια σε αυτήν που ακολουθήθηκε για την υπαστραγαλική αρθρόδεση πάντως, η τομή επεκτείνεται περιφερικά στη βάση του τέταρτου μεταταρσίου, ώστε να μπορεί να αποκαλυφθεί η πτερνοκυβοειδής άρθρωση. Οι υπαστραγαλική και η πτερνοκυβοειδής αρθρώσεις προετοιμάζονται όπως έχει περιγραφεί. Έχει αποδειχθεί ότι όταν ακολουθείται τριπλή αρθρόδεση μέσω μίας μόνο έξω πλάγιας προσπέλασης, αυτό οδηγεί σε μια ακατάλληλη αποκάλυψη και προετοιμασία της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης καθώς και άλλες επιπλοκές, 7 όπως ανεπαρκής διόρθωση της βλαισότητας του οπίσθιου ποδός. Μία έσω πλάγια προσπέλαση στο πόδι ανάμεσα στον πρόσθιο κνημιαίο και τον οπίσθιο κνημιαίο τένοντες, επιτρέπει την επαρκή έκθεση για προετοιμασία της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης. Η καμπυλότητα της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης κάνει την προετοιμασία του έξω πλάγιου τρίτου της άρθρωσης, μερικές φορές δύσκολη. Οι κυρτοί οστεοτόμοι και η προσεκτική χρήση του διαστολέα χωρίς δόντια πετάλου της σπονδυλικής μπορεί να κάνει την προετοιμασία της άρθρωσης πολύ πιο αποτελεσματική.
Οστικό μόσχευμα τοποθετείται μέσα σε όλες τις αρθρώσεις προς αρθρόδεση, πριν την οστεοσύνθεση, ώστε να γεμίσουν τα τυχόν ελλείμματα και να διορθώσουν παραμορφώσεις. Η υπαστραγαλική άρθρωση είναι η πρώτη που μπορεί να σταθεροποιηθεί. Η πτέρνα τοποθετείται σε 50 έως 70 σε βλαισότητα. Αν σταθεροποιήσουμε πρώτα την ταρσομετατάρσιο άρθρωση, τότε μπορεί να είναι δύσκολη η τοποθέτηση της υπαστραγαλικής άρθρωσης στην σωστή θέση. Η σταθεροποίηση μπορεί να εκτελεστεί με βίδες16,25,45,54,62,64,68 ή αγκράφες.6,12,19 Οι περισσότεροι συγγραφείς προτιμούν να χρησιμοποιούν 7.3mm αυλοφόρες βίδες για την σταθεροποίηση της υπαστραγαλικής άρθρωσης στην τριπλή αρθρόδεση. Η αστραγαλοσκαφοειδής άρθρωση μπορεί επίσης να σταθεροποιηθεί με μία βίδα16,25,45,54,62 ή αγκράφες. 6,12,19,64 Οι συγγραφείς προτιμούν να σταθεροποιήσουν αυτήν την άρθρωση με 4.5mm αυλοφόρες σπογγώδεις βραχέως μερικού σπειράματος βίδες, επειδή αυτές παρέχουν άριστη συμπίεση στην περιοχή της αρθρόδεσης και έτσι συντελείται η αρθρόδεση με γρηγορότερο ρυθμό. Είναι χρήσιμο να γίνει μια εσοχή για την κεφαλή της βίδας της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθόδεσης στο μέσο σφηνοειδές οστό ώστε να επιτραπεί η μέγιστη συμπίεση χωρίς να η βίδα εξέχει του οστού. 45 Η πτερνοκυβοειδής άρθρωση μπορεί να σταθεροποιηθεί με μια 4.5mm ή 6.5mm βίδα, αφού έχει δημιουργηθεί εγκοπή για την κεφαλή της βίδας. 45 H πτερνοκυβοειδής άρθρωση μπορεί επίσης να ασφαλιστεί με αγκράφες. 6,12,16,19,25,45,54,62,64 Οι συγγραφείς προτιμούν το 3Μ συρραπτικό (3M Co., St. Paul, MN) και συχνά χρησιμοποιούν 16mm X 20 mm έως 25mm αγκράφες. Κατά τη διάρκεια της τοποθέτησης των αγκραφών, θα πρέπει να ασκείται αντίσταση (κόντρα) στην ποδική καμάρα για να αποφευχθεί τυχόν μετατόπιση ή καταστροφή της σταθεροποίησης της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης. Όλη η σταθεροποίηση της τριπλής αρθρόδεσης μπορεί να γίνει εναλλακτικά με βελόνες τύπου Steinmann. 31
Προσοχή θα πρέπει να δοθεί ώστε να διασφαλιστεί η ολική διόρθωση της παραμόρφωσης πριν από τη σταθεροποίηση, ώστε να μεγιστοποιηθεί το καλό κλινικό αποτέλεσμα. Ένα βλαισός οπίσθιος πόδας μπορεί να διορθωθεί με την έξω πλάγια τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος, 12,64 με την αφαίρεση περισσότερου οστού από την έσω πλάγια πλευρά6,19,27,54 ή με εξωτερική περιστροφή του αστραγάλου σε σχέση με την πτέρνη. 62,64 Η ραιβότητα του οπίσθιου ποδός μπορεί να επιδιορθωθεί εκτελώντας αντίθετες κινήσεις. Η απαγωγή του πρόσθιου ποδός μπορεί να διορθωθεί με την αφαίρεση περισσότερου οστού από τα έσω στην περιοχή της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωση (βράχυνση της μεσαίας κολώνας), 6,19,64 ή με την τοποθέτηση έξω πλάγιου οστικού μοσχεύματος στην πτερνοκυβοειδή άρθρωση (επιμήκυνση της έξω πλάγιας κολώνας). 4531,64 Πρηνισμός / ύπτια θέση του πρόσθιου ποδός επιδιορθώνεται με περιστροφή στην αστραγαλοσκαφοειδή άρθρωση.
Όπως αναφέρθηκε, υπάρχουν διάφορες απόψεις σχετικά με την ανάγκη και τις μεθόδους λήψης οστικού μοσχεύματος. Μερικοί συγγραφείς τοποθετούν συστηματικά μόσχευμα σε όλες τις προς αρθρόδεση αρθρώσεις. Στην τεχνική του ομογενοποιημένου εύπλαστου οστικού μοσχεύματος, οστικό μόσχευμα από τη λαγόνια ακρολοφία χρησιμοποιείται συνήθως σε όλες τις αρθρώσεις. 31,45 Οστικά τεμάχια (τριών φλοιών συνήθως) από τη λαγόνια ακρολοφία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την διόρθωση των παραμορφώσεων, συν την βιολογική ενίσχυση των προς αρθρόδεση επιφανειών. 45 Ο Cracchiolo υποστήριξε τη χρήση των μοσχευμάτων δίκην συγκρατητικών κοχλιών σε σχήμα . Αυτό το ειδικό σαν κοχλίας συνδετικό μόσχευμα είτε σμιλεύεται από τις προς αρθρόδεση αρθρώσεις περιστρέφοντάς το κατά 900 (συνήθως χρησιμοποιείται για την αστραγαλοσκαφοειδή και πτερνοκυβοειδή αρθρώσεις), ή κόβεται αυτό το ειδικό σαν κοχλίας συνδετικό μόσχευμα από τη λαγόνια κοιλότητα για να τοποθετηθεί σε μία ήδη προετοιμασμένη οπή της ίδιας διαμέτρου που έχει δημιουργηθεί κατά μήκος της άρθρωσης που θα αρθροδεθεί (συνήθως απαραίτητο για την υπαστραγαλική άρθρωση). 12 Τοπικό οστικό μόσχευμα μπορεί να χρησιμοποιηθεί ώστε να βοηθηθεί η αρθρόδεση και των τριών αρθρώσεων.19 Οστικά τεμάχια από την λαγόνια ακρολοφία ή σπογγώδες μόσχευμα μπορεί να μην είναι απαραίτητα εκτός και αν υπάρχει ένα οστικό έλλειμμα για να συμπληρωθεί μετά την διόρθωση της παραμόρφωσης.16,25,64
Όσο για τις υπαστραγαλικές αρθροδέσεις, η χρήση αλλομοσχευμάτων δεν συνίσταται. 46 Πάντως η απομετάλλοποιημένη οστικής μεσοκυττάριας ουσίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτυχώς εξαιτίας της οστεογεννετικής δυναμικής της. 48,53
Επιπρόσθετες χειρουργικές παρεμβάσεις μπορεί να χρειαστεί να εκτελεστούν ώστε να βοηθήσουν στην διόρθωση της παραμόρφωσης ή για να βελτιώσουν τη λειτουργία. Μία διαδερμική επιμήκυνση του Αχίλλειου τένοντα απαιτείται συχνά ώστε να διορθωθεί ολικά παραμόρφωση και να ανακουφίσει το μέσο τις ταρσομετατάρσιες φορτίσεις. 6,27,45,68 Επιμήκυνση της έξω πλάγιας κολώνας μέσω της πτερνοκυβοειδούς αρθρώσεως μπορεί να βοηθήσει ακόμη περισσότερο στην επιδιόρθωση μίας βαριάς μορφής επίκτητης πλατυποδίας. 29
Το μετεγχειρητικό πρωτόκολλο είναι παρόμοιο με αυτό της υπαστραγαλικής αρθρόδεσης. Ο ασθενής έχει έναν ελαφρύ κνημοποδικό μη-περιπατητικό νάρθηκα για 6 έως 8 εβδομάδες μέχρι την εμφάνιση των πρώτων ακτινολογικών ενδείξεων αρθρόδεσης, οπότε και επιτρέπεται η φόρτιση του σκέλους με ένα περιπατητικό γύψινό επίδεσμο κνημοποδικό για άλλες 6 εβδομάδες ή μέχρι να πετύχουμε σταθερή ώριμη αρθρόδεση.
Αποτελέσματα
Αρχικές αναφορές στα αποτελέσματα της τριπλής αρθρόδεσης έγιναν σε παιδιατρικούς ασθενείς. Η πλειοψηφία των πρώιμων αρθροδέσεων του οπίσθιου ποδός εκτελέστηκαν ώστε να διορθωθεί η εκτεταμένη παραμόρφωση που προκύπτει από την εγκεφαλική παράλυση, την ιδιοπαθή ραιβοιπποποδία και την πολιομυελίτιδα. Η ικανοποίηση των ασθενών φαίνεται υψηλή. 2,30,65,69 Πάντως τα αντικειμενικά αποτελέσματα δεν εμφανίστηκαν να είναι τόσο καλά. Αυτές οι μελέτες αναγνωρίζουν το ρίσκο των εκφυλιστικών αλλοιώσεων στις γειτονικές αρθρώσεις. 2,65
Στους ενήλικες το αποτέλεσμα είναι παρόμοιο με αυτό που περιγράφηκε στον παιδιατρικό πληθυσμό. Αναφορές έχουν δείξει ότι η ικανοποίηση των ασθενών κυμαίνεται από 83% έως 98%.12,19,25,27,62 Επαρκής προεγχειρητική ενημέρωση των ασθενών είναι πολύ σημαντική, επειδή το 33% έως 75% των ασθενών έχουν υπολειμματικό πόνο. 6,25,27 Οι ασθενείς δεν μπορούν να περιμένουν να έχουν ένα φυσιολογικό πόδι. Η ικανότητα κίνησης βελτιώνεται σε ποσοστό 53% έως 86%.6,19 Σε μία μελέτη, μόνο το 23% των ασθενών ήταν ικανά να επιστρέψουν στην ίδια εργασία μετεγχειρητικά. 6 Η ανάρρωση είναι βραδεία, με ένα μέσο όρο 10 μηνών μέχρι τη μέγιστη ανακούφιση του πόνου. 25
Όταν χρησιμοποιούνται αντικειμενικές μετρήσεις, υπάρχουν αποτελέσματα όπως αυτά έχουν καθοριστεί από τα συστήματα κατάταξης του Angus και Cowell2 και δεν αντικατοπτρίζουν το υψηλό ποσοστό ικανοποίησης των ασθενών (Πίνακας 1). Ακτινογραφικά, η πλάγια αστραγαλοπτερνική γωνία6,12,25,62,64 και η πλάγια αστραγαλο-πρώτο-μετατάρσιο γωνία12,25,62 βελτιώνονται με την επέμβαση, αντανακλώντας την διόρθωση της παραμόρφωσης.
Πίνακας 1. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΓΙΑ ΤΡΙΠΛΗ ΑΡΘΡΟΔΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΕΝΗΛΙΚΕΣ
Καλά Μέτρια Φτωχά
Benett et al, 19916 36% 60% 4%
Scranton, 199163 48% 39% 13%
Sangeorzan et al, 199362 77% 14% 9%
Haritidis et al, 199427 31% 62% 7%
Επιπλοκές
Το ποσοστό επιπλοκών είναι υψηλότερο από ότι αυτό της υπαστραγαλικής αρθρόδεσης, και μπορεί να είναι τόσο υψηλό όσο 53%.25 Συγκεκριμένες επιπλοκές είναι παρόμοιες με αυτές που αναφέρθηκαν στην υπαστραγαλική αρθρόδεση. Πάντως, η συχνότητά τους είναι πιο υψηλή στην τριπλή αρθρόδεση. Επιπρόσθετα, υπάρχουν και επιπλοκές μόνο στην τριπλή που δεν εμφανίζονται μετά από υπαστραγαλική αρθρόδεση.
Αρθριτικές αλλοιώσεις στην ποδοκνημική άρθρωση έχουν αναφερθεί ότι εμφανίζονται ή εξελίσσονται αργότερα με τον χρόνο σε ποσοστό 12% έως 64% των ασθενών. 6,12,15,19,26,27 Ο De Heus σημειώνει ότι οι περισσότερες ποδοκνημικές αρθρώσεις που εμφανίζουν αύξηση της εκφυλιστικής πάθησης της άρθρωσης είχαν εκφυλιστικές αλλοιώσεις και πριν την εγχείρηση. Αυτοί οι ασθενείς που ανέπτυξαν ήπιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις μετεγχειρητικά στο ομόπλευρο πόδι και ποδοκνημική και που δεν εμφάνιζαν κανένα σύμπτωμα της εκφυλιστικής πάθησης προεγχειρητικά, είχαν συμμετρικές αλλοιώσεις και στην αντίθετη πλευρά του μη-χειρουργημένου ποδιού και ποδοκνημικής. Γι’ αυτό το λόγο η προεγχειρητική παρουσία εκφυλιστικών αλλοιώσεων στην ποδοκνημική, μπορεί να είναι μια σχετική αντένδειξη στην τριπλή αρθρόδεση, διότι αυτές οι αρθριτικές αλλοιώσεις θα εξελιχθούν με τον χρόνο. 15 Ο Scranton βρήκε ότι αν και υπήρχαν εκφυλιστικές αλλοιώσεις σε γειτονικές αρθρώσεις μετά από τριπλή αρθρόδεση, κανένα από τους ασθενείς δεν παραπονέθηκε για πόνο ή απαιτήθηκε άλλη εγχείρηση. 64 Εάν συμπτώματα εμφανιστούν, η χρήση ειδικών ποδοκνημικών ναρθήκων μπορεί να βοηθήσει, 68 πάντως το 6% έως 13% των ασθενών προχώρησαν σε μερικές περιπτώσεις σε ποδοκνημική αρθρόδεση λόγω εμφάνισης συμπτωματικές αρθριτικών αλλοιώσεων στην ποδοκνημική άρθρωση. Οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς έπασχαν από ρευματοειδή αρθρίτιδα. 12,19 αρθριτικές αλλοιώσεις μπορεί ακόμη να εμφανιστούν στο μέσο πόδι στο 11% έως 50% των ασθενών6,25,27 αλλά δεν υπάρχουν αναφορές ασθενών που χρειάστηκαν περαιτέρω εγχείρηση γι’ αυτό.
Μία πτωματική μελέτη έχει δείξει ένα 15.5% απώλειας από την πελματιαία κάμψη και 12,5% απώλεια από την ραχιαία κάμψη, στην ποδοκνημική άρθρωση μετά από εικονική τριπλή αρθρόδεση. 24 Αυτό φαίνεται να είναι αλήθεια και in vivo επειδή υπάρχει μια αναφερόμενη απώλεια βαθμού κίνησης της ποδοκνημικής μετά από τριπλή αρθρόδεση σε ποσοστό μεταξύ 17% έως 28% των ασθενών. 15,19,25 Πάντως αυτή η απώλεια κίνησης είναι ελάχιστη, και οι ασθενείς σπάνια έχουν παράπονα συγκεκριμένα με την μείωση του εύρους κίνησης σε οβελιαίο επίπεδο στο κάτω άκρο. 25
Τα ποσοστά ψευδαρθρώσεως είναι υψηλότερα για την τριπλή αρθρόδεση απ’ ότι για τις υπαστραγαλικές αρθροδέσεις και κυμαίνονται από 0% έως 18%.6,12,15,19,25,27,30,62,64 Οι περισσότερες ψευδαρθρώσεις συμβαίνουν στην αστργαλοσκαφοειδή άρθρωση και σε δεύτερο λόγο στην πτερνοκυβοειδή. Οι περισσότερες από αυτές τις ψευδαρθρώσεις μπορεί να είναι ασυμπτωματικές, αλλά εάν προκαλούν πόνο, οι ασθενείς μπορεί να θεραπευτούν επιτυχώς με αναθεωρητική επέμβαση. 6,19,25,62
Τα ποσοστά των πωρώσεων σε πλημμελή θέση κυμαίνονται από 2% έως 20%.19,25,27,62 Εκτεταμένη υπολειπόμενη βλαισότητα του οπίσθιου ποδός μπορεί να προκαλέσει πόνο στην ποδοκνημική άρθρωση 19 και μπορεί να διορθωθεί με οστεοτομία της πτέρνης, 26,62 ή με αναθεώρηση της αρθρόδεσης26 Θα πρέπει φυσικά να διορθωθεί ταυτόγχρονα η παραμόρφωση του πρόσθιου ποδός. Ο υπτιασμός του πρόσθιου πόδα θα ανυψώσει ανομοιόμορφα τον πρόσθιο και μέσο πόδα, προκαλώντας έτσι την άσκηση περισσότερης πίεσης στην έξω πλάγια πλευρά του οπίσθιου ποδός, που μπορεί να γίνει προϊόντος του χρόνου συμπτωματική. 41 Οι Southwell και Sherman έχουν δείξει με την ανάλυση της βάδισης σε ποδοβαρογράφο ότι η ραιβότητα του πρόσθιου ποδός μπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη επώδυνων τύλων στο έξω πλάγιο τοίχωμα του ποδιού λόγω των αυξημένων πιέσεων που αναπτύσσονται σε αυτή την περιοχή. 65 Ο υπτιασμός ή πρηνισμός του πρόσθιου ποδός μπορεί να διορθωθεί με επιπρόσθετη επέμβαση στροφικής οστεοτομίας στο επίπεδο των αρθρώσεων του ταρσού. Απαγωγή ή προσαγωγή μπορεί να διορθωθεί μέσω κατάλληλων κλειστών σφηνοειδών οστεοτομιών στο κατάλληλο επίπεδο και με την αφαίρεση της κατάλληλης σφήνας. 26
Υπάρχουν πολλές καθυστερημένες επιπλοκές που είναι σπάνιες είναι όμως σημαντικές. Η άσηπτη νέκρωση του αστραγάλου έχει αναφερθεί ως επιπλοκή της τριπλής αρθρόδεση στον παιδιατρικό πληθυσμό, 2 αλλά είναι σπάνια στους ενήλικες. Σε δύο βιβλιογραφικές σειρές η άσηπτη νέκρωση του αστραγάλου ήταν 3% με 5%.12,27 Έχει θεωρηθεί ότι αυτή η επιπλοκή τείνει να συμβαίνει σε ασθενείς με έντονη ιπποποδία και μια επιμήκυνση του Αχίλλειου τένοντα θα πρέπει να εκτελεστεί σε αυτή την περίπτωση, ώστε να ελαχιστοποιηθεί η ποσότητα της οστικής εκτομής που χρειάζεται ώστε να επιδιορθωθεί η παραμόρφωση. 2,27 Αν και δεν είναι ξεκάθαρο εάν είναι επιπλοκή μιας επιτυχημένης τριπλής αρθρόδεσης ή η φυσική εξέλιξη της προϋπάρχουσας παθολογίας για την οποία έγινε η αρθρόδεση, βλαισή κλίση της ποδοκνημικής μπορεί να εμφανιστεί πολλούς μήνες με χρόνια μετά από την αρχική εγχείρηση. Σε πολλές περιπτώσεις, αυτό μπορεί να είναι ασυμπτωματικό, πάντως μπορεί να προκαλέσει αυτό που φαίνεται να είναι μία επαναλαμβανόμενη παραμόρφωση και θεωρείται ότι εν καιρώ θα προκαλέσει συμπτώματα στην ποδοκνημική.20 Κατάγματα από κόπωση μπορούν να εμφανιστούν μετά από μια τριπλή αρθρόδεση και συνήθως εμφανίζονται στην περιφερική κνήμη, συμπεριλαμβανομένων του έσω σφυρού και της περιφερικής περόνης. Αυτό θα πρέπει να ληφθεί υπόψη όταν ο ασθενής αναπτύσσει πόνο μήνες ή χρόνια μετά από μία επιτυχή αρθρόδεση. 37
Υπάρχει μια σχετικά υψηλή συχνότητα προβλημάτων με τα χειρουργικά τραύματα και αυτό μπορεί να φτάσει στο 11-17% σε ορισμένες σειρές. 12,19,25 Αυτά μπορούν να θεραπευτούν με τοπική φροντίδα των τραυμάτων και με αντιβιοτικά. Άλλες αναφερόμενες επιπλοκές περιλαμβάνουν την εν τω βάθει φλεγμονή (6%),6 συμπτώματα από τα υλικά οστεοσύνθεσης (0-6%),6,19,25 μετεγχειρητικό ειλεό σε έναν ασθενή, 12 και αιματώματα στην περιοχή .
Γενικά, ενώ η τριπλή αρθρόδεση είναι μια αποτελεσματική επέμβαση, εξαιτίας της τεχνικής δυσκολίας της εγχειρήσεως, του σχετικά υψηλού ποσοστού επιπλοκών, τη μεγάλης διαρκείας ανάρρωσης και του κινδύνου ανάπτυξης εκφυλιστικών αλλοιώσεων στις γειτονικές αρθρώσεις, μερικοί συγγραφείς προτείνουν την τριπλή αρθρόδεση μόνο ως εγχείρηση διάσωσης σε μεγαλύτερους ασθενείς. 16,25,54,68
ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΣΚΑΦΟΕΙΔΗΣ ΑΘΡΟΔΕΣΗ
Μεμονωμένη ασταγαλοσκαφοειδής (ΑΣ) αρθρόδεση εκτελείται πιο συχνά για τη ρευματοειδή αρθρίτιδα, 17,35,39,57,66 αλλά έχει χρησιμοποιηθεί και για τη θεραπεία της εκφυλιστικής αρθρίτιδας καθώς και της μετατραυματικής αρθρίτιδας που περιορίζεται μόνο στην ΑΣ άρθρωση. Υπάρχει διαμάχη σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ΑΣ αρθρόδεσης για την θεραπεία της παραμόρφωσης του οπισθίου πόδα δευτερογενώς λόγω ανεπάρκειας του οπισθίου κνημιαίου τένοντα. 11 Μία πτωματική μελέτη έχει δείξει ότι η ΑΣ αρθρόδεση και η διπλή αρθρόδεση μπορούν να παρέχουν τον κατάλληλο βαθμό διόρθωσης για την ανεπάρκεια του οπισθίου κνημιαίου τένοντα, παρόμοιο με αυτόν που επιτυγχάνεται με την τριπλή αρθρόδεση 52. Επιπρόσθετα υπάρχουν και βιβλιογραφικές σειρές που τεκμηριώνουν το παραπάνω, δηλαδή τη δυνατότητα διόρθωσης της παραμόρφωσης που προκαλείται από ανεπάρκεια του οπισθίου κνημιαίου τένοντα με την ΑΣ αρθρόδεση 28 Η μεμονωμένη ΑΣ αρθρόδεση έχει το πλεονέκτημα μειωμένου χρόνου ανάρρωσης με μικρότερη περίοδο ακινητοποίησης και μη φόρτισης του σκέλους, σε σχέση με μία εκτεταμένη αρθρόδεση. 39,65 Τα πλεονεκτήματά της σε σχέση με τη διατήρηση της κίνησης είναι ελάχιστα όπως περιγράφηκε στην πτωματική μελέτη της Astion. 3 Μετά από την ΑΣ και τη διπλή αρθρόδεση, η υπαστραγαλική αρθρόδεση διατηρεί μόνο το 9% της κίνησης, 3 και για αυτό μπορεί να έχει παρόμοια αποτελέσματα με την τριπλή αρθρόδεση ως αναφορά τον περιορισμό του πόνου και της παραμόρφωσης χωρίς επιπλέον χειρουργική παρέμβαση. Είναι γι’ αυτό το λόγο όπου ήπιες εκφυλιστικές αλλοιώσεις στην υπαστραγαλική και την πτερνοκυβοειδή άρθρωση μπορεί να μην αποτελούν αντένδειξη στην μεμονωμένη ΑΣ αρθρόδεση, εφόσον βέβαια δεν υπάρχει εγκατεστημένη αρθρόδεση σε άλλες αρθρώσεις που χρειάζεται διορθωτική παρέμβαση. 17,34,39 Ο κίνδυνος και η πιθανή ανάγκη για επιπρόσθετη αρθόδεση θα πρέπει να εξηγηθούν στους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μεμονωμένη ΑΣ αρθρόδεση.
Εγχειρητική Τεχνική
Η ΑΣ άρθρωση προσπελαύνεται με πρόσθια-μέση τομή6 ανάμεσα στον οπίσθιο και πρόσθιο κνημιαίους τένοντες. Το όγκωμα του σκαφοειδούς οστού μπορεί να αφαιρεθεί μερικώς για λόγους καλύτερης παρασκευής της άρθρωσης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως οστικό μόσχευμα. Προσεχτική προετοιμασία της άρθρωσης εκτελείται με την αφαίρεση του αρθρικού χόνδρου και την αφαίρεση του υποχόνδριου οστού. Εναλλακτικά η προετοιμασία της ΑΣ άρθρωσης μπορεί να εκτελεστεί με την διάτρηση με χρήση φρέζας των αρθρικών επιφανειών και την τοποθέτηση ενός συνδετικού μοσχεύματος από τη λαγόνια ακρολοφία κατάλληλα διαμορφωμένο ανάμεσα στις αρθρικές επιφάνειες. Η διόρθωση της παραμόρφωσης επιτελείται εφόσον θεωρηθεί απαραίτητη και ακολουθείται από εσωτερική οστεοσύνθεση με βίδες, 28αγκράφες, 17,21,39,66 ή και τα δύο. 34 Μόσχευμα μπορεί να ληφθεί από το σκαφοειδές όγκωμα, 17,34 την περιφερική κνήμη, 28 ή τη λαγόνια ακρολοφία. 28,66 Το αλλομόσχευμα θα πρέπει να αποφεύγεται, διότι η πιθανότητα ψευδάρθρωσης είναι υψηλότερη. 66
Η μετεγχειρητική πορεία της ΑΣ αρθρόδεσης μπορεί να είναι λιγότερο εκτενής από ότι αυτή στην τριπλή ή την υπαστραγαλική αρθρόδεση. Οι ασθενείς μπορούν να έχουν ένα ποδοκνημικό γύψινο επίδεσμο χωρίς φόρτιση για 3 έως 6 εβδομάδες ή μέχρι τα πρώτα ακτινολογικά σημάδια της αρθρόδεσης εμφανιστούν. Είναι δυνατό τότε να επιτραπεί στους ασθενείς η φόρτιση σε ποδοκνημικό γύψινο επίδεσμο περιπατητικό για άλλες 3 με 4 εβδομάδες ή μέχρι να επιτευχθεί σταθερή αρθρόδεση. 39,66
Αποτελέσματα
Ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών μετά από μία ΑΣ αρθρόδεση μπορεί να είναι τόσο υψηλός όσο 100%,28 με ανακούφιση του πόνου στο 89% έως 100% των ασθενών. 17,21,28,39 Πλήρης ανακούφιση του πόνου πάντως, φαίνεται μόνο στο 37% έως 75% των ασθενών. 17,28 Σε μία μελέτη, υπήρχε βελτίωση στην κίνηση στο 89% των ασθενών. 7
Επιπλοκές
Τα ποσοστά επιπλοκών φαίνονται να είναι σχετικά χαμηλά. Εκφυλιστικές αλλοιώσεις μπορούν να συμβούν στην ποδοκνημική (0-17%)17,21,28 αλλά είναι σπάνιες και όμως δυνατό αυτές οι αλλοιώσεις να χρειάζονται θεραπεία με αρθρόδεση της ποδοκνημική σε μερικές περιπτώσεις. 17,39 Άλλες αρθρώσεις του ποδιού μπορεί να υποστούν εκφυλιστικές αλλοιώσεις (15%-37%), αλλά αυτές είναι σπάνια συμπτωματικές. 17,21,28,39 Όπως αναμένεται, η ΑΣ αρθρόδεση είχε ως αποτέλεσμα την περιορισμένη κίνηση της ποδοκνημικής και υπαστραγαλικής άρθρωσης όπως φαίνεται από την ανάλυση βάδισης21 και από τη κλινική εξέταση. 28 Πάλι, η κλινική επιβάρυνση αυτής της απώλειας κίνησης των γειτονικών αρθρώσεων δεν είναι ξεκάθαρη.
Η ψευδάρθρωση είναι σπάνια στις περισσότερες περιπτώσεις (0-9%).17,21,28 Σε μία βιβλιογραφική σειρά το ποσοστό ψευδάρθρωσης ήταν 37%. Πάντως αυτοί ήταν όλοι ασθενείς όπου δεν είχε χρησιμοποιηθεί εσωτερική οστεοσύνθεση και τελικά δεν χρειάστηκε χειρουργική παρέμβαση για διόρθωση της ψευδάρθρωσης 39 Δεν υπήρχαν αναφορές πώρωσης σε πλημμελή θέση, ή προοδευτικής δημιουργίας βλαισότητας στην πτέρνη, δείχνοντας ότι μία ΑΣ αρθρόδεση παρέχει αρκετή σταθερότητα για την πρόληψη περαιτέρω βλαισής παραμόρφωσης.
Άλλες αναφερόμενες επιπλοκές περιλαμβάνουν καθυστερημένη επούλωση των τραυμάτων ή επιφανειακή φλεγμονή (0-4%),21,28 και συμπτώματα από τα υλικά οστεοσύνθεσης με αναγκαιότητα αφαίρεσης αυτών (6%).17
Υπάρχει ένα υψηλό ποσοστό ικανοποίησης των ασθενών και χαμηλή αναλογία επιπλοκών, όταν η μεμονωμένη αυτή αρθρόδεση χρησιμοποιείται με τις κατάλληλες ενδείξεις.
ΔΙΠΛΗ ΑΡΘΡΟΔΕΣΗ
Οι ενδείξεις για διπλή αρθρόδεση περιλαμβάνουν την ανεπάρκεια του οπισθίου κνημιαίου τένοντα, την μετατραυματική αρθρίτιδα και την ρευματοειδή αρθρίτιδα.11 Ο Mann υποστήριζε τη χρήση της διπλής αρθρόδεσης για επιπλέον σταθερότητα όταν υπάρχει μεμονωμένη αρθρίτιδα είτε της ΑΣ ή της πτερνοκυβοειδούς άρθρωσης σε νεότερους ασθενείς. 44
Η διπλή αρθρόδεση χρησιμοποιείται στην μεμονωμένης ΑΣ ή πτερνοκυβοειδή αρθρίτιδας όταν βέβαια υπάρχει μια φυσιολογική υπαστραγαλική άρθρωση ώστε να αποφευχθεί η δημιουργία εκτεταμένης pes planus (πλατυποδίας) ή pes cavus (κοιλοποδίας). Δευτερογενής παραμόρφωση μπορεί να παρουσιαστεί μετά από υπέρμετρη εκτομή των οστικών επιφανειών της προς αρθρόδεση άρθρωσης ή ανεπαρκής εκτίμηση της προϋπάρχουσας παραμόρφωσης.
Εγχειρητική Τεχνική
Χρησιμοποιούνται η έσω πλάγια προσπέλαση στην ΑΣ άρθρωση και η έξω πλάγια προσπέλαση στην πτερνοκυβοειδή άρθρωση. Η προετοιμασία της άρθρωσης εκτελείται με κατάλληλη οστική εκτομή των αρθρικών επιφανειών ώστε διορθωθεί η παραμόρφωση. Η συγκράτηση μετά από την μετά από την διόρθωση της παραμόρφωσης επιτελείται με αγκράφες ή βίδες. Μετεγχειρητικά, οι ασθενείς κρατούνται σε ένα ποδοκνημικό γύψινο επίδεσμο χωρίς φόρτιση από 6 έως 8 εβδομάδες ή μέχρι να εμφανιστούν τα πρώτα ακτινολογικά σημεία της αρθρόδεσης. Η φόρτιση με τον ποδοκνημικό γύψινο επίδεσμο αυξάνεται προοδευτικά για άλλες 6 εβδομάδες ή μέχρι να ολοκληρωθεί η αρθρόδεση.
Αποτελέσματα
Οι Clain και Baxter11 στη μελέτη τους ανέφεραν καλά ή άριστα αποτελέσματα στο 75% των ασθενών (από τους 16 συμμετέχοντες ασθενείς), μέτρια αποτελέσματα στο 25% και καθόλου φτωχά αποτελέσματα. Ικανοποίηση σχετικά με το αποτέλεσμα αναφέρθηκε από το 81% των ασθενών και το 56% δεν εμφάνισαν πόνο μετεγχειρητικά. Η κίνηση της ποδοκνημικής μειώθηκε σε όλους τους ασθενείς, και η υπαστραγαλική κίνηση εξαλείφθηκε, όπως αναμενόταν σε όλους τους ασθενείς. Σε πέντε ασθενείς (31%) χρειάστηκε αφαίρεση των αγκραφών και ένας ασθενής (6%) εμφάνισε επιφανειακή φλεγμονή του τραύματος. Υπήρχε μια ασυμπτωματική ψευδάρθρωση της αστραγαλοσκαφοειδούς. 11
Οι Clain και Βaxter ισχυρίστηκαν ότι μόνη της η ΑΣ αρθρόδεση δεν είναι επαρκής για ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα και ανεπάρκεια του οπισθίου κνημιαίου τένοντα. 11 Οι μελέτες (πειραματικές και κλινικές) δεν έχουν επιβεβαιώσει αυτήν την υπόθεση. 17,28,39,56,64 Η διπλή αρθρόδεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν η υπαστραγαλική άρθρωση δεν βρίσκεται σε ανατομική θέση και δεν εμφανίζει αρθρίτιδα. Επιπρόσθετα η διπλή αρθρόδεση μπορεί να διορθώσει παραμορφώσεις του οπισθίου πόδα και να παρέχει ταυτόχρονα μεγαλύτερη σταθερότητα από ότι η μεμονωμένη αρθρόδεση της αστραγαλοσκαφοειδούς άρθρωσης.
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η τριπλή αρθρόδεση χρησιμοποιείται χρόνια τώρα για την διόρθωση παραμορφώσεων του οπισθίου πόδα και της αστάθειας αυτού, με σκοπό τη δημιουργία ενός ποδιού με επίπεδη σταθερή πελματιαία επιφάνεια επαφής, ανακουφίζοντας έτσι τον πόνο και οδηγώντας στη βελτίωση της λειτουργίας του ασθενούς. Περιορισμένες αρθροδέσεις, περιλαμβανομένων της υπαστραγαλικής αρθρόδεσης, της αστραγαλοσκαφοειδούς και της διπλής αρθρόδεσης, μπορεί να είναι τόσο αποτελεσματικές όσο η τριπλή αρθρόδεση στην επίτευξη τέτοιων στόχων και καταλήγουν σε υψηλά ποσοστά ικανοποίησης των ασθενών, εφόσον οι χειρουργικές παρεμβάσεις εκτελούνται με τις κατάλληλες ενδείξεις. Η μεμονωμένη αρθρόδεση δεν εμφανίζει την ίδια ικανότητα στην διόρθωση της εγκατεστημένης παραμόρφωσης όπως η τριπλή αρθρόδεση. Θα πρέπει να λαμβάνεται η κατάλληλη φροντίδα ώστε να προβλεφθεί προεγχειρητικά το αποτέλεσμα της μεμονωμένης αρθρόδεσης της άρθρωσης, στην τελική μορφή του ποδιού. Η περιορισμένη αρθρόδεση επιτρέπει τη διατήρηση κάποιας κίνησης στο πόδι, ενώ αποφεύγεται η αυξημένη νοσηρότητα των πιο εκτεταμένων επεμβάσεων αρθρόδεσης, χωρίς να θυσιάζεται η σταθερότητα της αρθρόδεσης.
Εικόνα 1. Αλγόριθμος για αρθρόδεσεις στον οπίσθίο πόδα
Επώδυνο πόδι
Ακτινογραφίες / Αξονική / Μαγνητική
ΥΠΟ ΦΟΡΤΙΣΗ
Ναι Μεμονωμένη Αρθρίτιδα της Άρθρωσης? Όχι
Ευκίνητο Πρόσθιο / Οπίσθιο Πόδι με
Επώδυνη άρθρωση σε διορθούμενη θέση?
Όχι Ναι Όχι
Τριπλή αρθρόδεση Πολλαπλή ή Μεμονωμένη Τριπλή
Αρθρόδεση των αρθρόδεση
επίπονων αρθρώσεων
Εικόνα 2 Αλγόριθμος για την υπαστραγαλική αρθρόδεση
Επώδυνη Υπαστραγαλική Άρθρωση
(επιβεβαίωση παρουσίας μεμονωμένης αρθρίτιδας)
Ναι Παρουσία Παραμόρφωσης? Όχι
Πτερνοπερονιαίο Πρόσθιο κνημοαστραγαλικό
σύνδρομο προστριβής σύνδρομο προστριβής
Αποσυμπίεση του Έξω Διατατική Αρθρόδεση Μεμονωμένη
Πλαγίου Τοιχώματος της Υπαστραγαλικής Αρθρόδεση της
και Υπαστραγαλική Υπαστραγαλικής
αρθρόδεση in situ
Εικόνα 3. Αλγόριθμος για Τριπλή Αρθρόδεση
Εκτεταμένη αρθρίτιδα του Οπισθίου Ποδός και της Chopart άρθρωσης
Παραμόρφωση ?
Ναι Όχι
Πτερνοπερονιαίο Σύνδρομο Προστριβής ?
Nαι Όχι Τριπλή Αρθρόδεση
in situ
Πιθανή Οστεοτομία Όχι Οστεοτομία Πτέρνης Πτέρνης
Σφιχτός Αχίλλειος Τένοντας?
Ναι Όχι
Επιμήκυνση Αχιλλείου και Τριπλή Αρθρόδεση
Τριπλή Αρθρόδεση
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Amendola Α, Lemmens Ρ: Subtalar arthrodesis using interposition iliac crest bone graft after calcaneal fracture. Foot Ankle Int 17:608-614, 1996
2. Angus ΡD, Cowell HR: Triple arthrodesis: Α critical long-term review. J Bone Joint Surg Br 68Β:260-265, 1986
3. Astion DJ, Deland jΤ, Otis JC, et al: Motion οf the hindfoot after simulated arthrodesis. J Bone J Surg 79Α:241-246, 1997
4. Beaudoin ΑJ, Fiore SM, Krause WR, et al: Effect οf isolated talocalcaneal fusion οn contact ίn the ankle and talonavicular joints. Foot Ankle 12:19-25, 1991
3. Bednarz ΡΑ, Beals TC, Manoli Α: Subtalar distraction bone block fusion: Αn assessment of outcome. Foot Ankle Int 18:785-791, 1997
6. Bennett GL, Graham CE, Mauldin DΜ: Triple arthrodesis in adults. Foot Ankle 12:13S- 143, 1991
7. Βono JV, Jacobs RL: Triple arthrodesis through a single lateral approach: Α cadaveric experiment. Foot Ankle 13:408-412, 1992
8. Burton DC, Olney BW, Horton GA: Late results οf subtalar distraction fusion. Foot AnkIe Int 19:197-202, 1998
9. Carr JΒ, Hansen ST, Benirschke SK: Subtalar distraction bone block fusion for late complications of os calcis fractures. Foot Ankle 9:81-86, 1988
10. Chan SCF, Alexander 1J: Subtalar arthrodesis with interposition tricortical iliac crest graft for lateral pain and deformity after calcaneus fracture. Foot Ankle Int 18:613- 613, 1997
11. Clain MR, Baxter DΕ: Simultaneous calcaneocuboid and talonavicular fusion: Long- term follow-up study. J Bone Joint Surg Br 76Β:133-136, 1994
12. Cracchiolo Α. Pearson S, Kitaoka Η, et al. Hindfoot arthrodesis ίη adults utilizing a dowel graft technique. Clin Orthop 237:193-203, 1990
13. Cracchiolo Α: Surgical arthrodesis techniques for foot and ankle pathology. Instr Course Lect 39:49-63, 1990
14. Dahm DL, Kitaoka ΗΒ: Subtalar arthrodesis with internal compression for posttraumatic arthritis. J Bone Joint Surg Br 80Β:134-138, 1998
15. De Heus JAC, Marti RK, Besselaar ΡΡ, et al: The influence οί subtalar and Triple arthrodesis οn the tibiotalar joint: Α long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Br 79Β:644-647, 1997
16. Donatto Κ: Arthritis and arthrodesis οf the hindfoot. Clin Orthop 349:81-92, 1987
17. Elboar JE, Thomas WH, Weinfeld MS, et al: Talonavicular arthrodesis for rheumatoid arthritis οί the hindfoot. Orthop Clin North Am 7:821-826, 1976
18. Fellmann J, Zollinger Η: Isolated talocalcaneal interposition fusion: Α prospective follow- up study. Foot Ankle Int 18:616-621, 1997
19. Figgie ΜΡ, O’Malley ΜJ, Ranawat C, et al: Triple arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 292:250-254, 1993
20. Fitzgibbons JTC: Valgus tilting οf the ankle joint,after subtalar (hindfoot) fusion: Complication or natural progression of valgus hindfoot deformity? Orthopedics 19:413-423, 1996
21. Fogel GR, Katoh Y, Rand JΑ, et al: Talonavicular arthrodesis for isolated arthrosis: 9.5 year results and gait analysis. Foot Ankle 3:105-113, 1982
22. Gable SJ, Bohay DR, Manoli JA: Technique tip: Aiming guide for accurate placement of subtalar joint screws. Foot Ankle Int 16:238-239, 1995
23. Gainie WE: Subastragalar arthrodesis in fractures of the os calcis. J Bone Joint Surg 24:731-736, 1943
24. Gellman Η, Lenihan Μ, Halikis Ν, et al: Selective tarsal arthrodesis: Αn in νίνο analysis οf the effect οf foot motion. Foot Ankle 8:127-133, 1987
25. Graves SC, Mann RA, Graves ΚO: Triple arthrodesis in older adults: Results after long-term follow-up. J Bone Joint Surg 75Α:355-362, 1993
26. Haddad SL. Myerson MS, Pell RF, et al: Clinical and radiographic outcome οί revision surgery for failed triple arthrodesis. Foot Ankle Int 18:489-499, 1997
27. Haritidis JH, Kirkos JM, Provellegios SM, et al: Long-term results οί triple arthrodesis: 42 cases followed for 25 years. Foot Ankle 15:548-551, 1994
28, Harper MC, Tisdel CL: Talonavicular arthrodesis for the painful adult acquired flatfoot. Foot Ankle Int 17:658-661, 1996
29. Horton GA, Olney BW: Triple arthrodesis with lateral column lengthening for treatment of severe planovalgus deformity. Foot Ankle Int 16:395-400, 1995
30. Howorth ΜΒ: Triple subtalar arthrodesis. Clin Orthop 99:175-180, 1974
31. Johnson ΚΑ: Hindfoot arthrodeses. Instr Course Lect 39:65-69, 1990
32. Johnson ΚΑ: Tibialis posterior tendon rupture. Clin Orthop 177:140-147, 1983
33. Kalamchi Α, Evans JG: Posterior subtalar fusion: Α preliminary report on a modified Gallie’s procedure. J Bone Joint Surg Br 59Β:287-289, 1997
34. Kindsfater Κ, Wilson MG, Thomas WH: Management of the rheumatoid hindfoot with special reference to talonavicular arthrodesis. Clin Orthop 340:69-74, 1997
35. Kitaoka ΗΒ, Luo ΖΡ, Αη ΚΝ: Subtalar arthrodesis versus flexor digitorum longus tendon transfer for severe flatfoot deformity: Αn νίνο biomechanical analysis. Foot Ankle Int 18:710-715, 1997
36. Kitaoka ΗΒ, Patzer GL: Subta]ar arthrodesis for posterior tibial tendon dysfunction and pes p]anus. Clin Orthop345:187-194, 1997
37. Lidor C, Ferrίs LR, Hall R, et al: Stress fracture of the tibia after arthrodesis of the ankle or the hindfoot. J Bone Joint Surg 79Α:558-564, 1997
38. Lin SS, Shereff ΜJ: Taloca]caneal arthrodesis: Α moldable bone grafting technique. Foot and Ankle Clinics 1:109-131, 1996
39. Ljung Ρ, Kaij J, Knutson Κ, et al: Talonavicular arthrodesis ίη the rheumatoid foot. Foot Ankle 13:313-316, 1992
40. Mangone PG, Fleming LI, Fleming SS, et al: Treatment of acquired adu]t planovalgus deformities with subtalar fusion. Clin Orthop 341:106-112, 1997
41. Mann RA: Surgical implications of biomechanics of the foot and ankle. Clin Orthop l46:111-118, 1980
42. Mann Μ, Baumgarten Μ: Subtalar fuSion for isolated subtalar disorders: Preliminary report. Clin Orthop 226:260-265, 1988
43. Mann RA, Beaman DN, Horton GA: Isolated subtalar arthrodesis. Foot Ankle 19:511 – 519, 1998
44. Mann Μ: Arthrodesis of the foot and ankle. In Mann Μ, Coughlin ΜJ (eds): Surgery of the Foot and Ankle, ed 6. St. Louis, Mosby - Year Book, 1993, ρ 691
45. Manoli Α, Beals TC, Hansen ST: Technical factors in hindfoot arthrodesis. Instr Course Lect 46:347-356, 1997
46. McGarvey WC, Braly WG: Bone grafting hindfoot arthrodesis: Allograft vs autograft. Orthopedics 19:389-394, 1996
47. Meyel; MS, Alvarez ΒΕ, Njus GO, et al: Triple arthrodesis: Α biomechanical evaluation of screw versus staple fixation. Foot Ankle Ιnt 17:764-767, 1996
48. Michelson JD, Curl LA: Use of demineralized bone matrix in hindfoot arthrodesis. Clin Orthop 325:203-208, 1996
49. Myerson Μ, Quill GE: Late complications of fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg 75Α:331-340, 1993
50. Noble J, McQuillan WM: Early posterior subtalar fusion in the treatment of fractutes of the os calcis. J Bone Joint Surg BR 61Β:90-93, 1979
51. O’Malley DF, Conti SF: Results of distal tibial bone grafting in hindfoot arthrodeses. Foot Ankle Int 17:374-377, 1996
52. O’Malley ΜJ, Deland JT, Lee ΚΤ: Selective hindfoot arthrodesis for the treatment of adult acquired flatfoot deformity: An in vitro study. Foot Ankle Int 16:4.11-417, 1995
53. Otterberg ΕΤ, McMullen ST, Fitzgibbons TC: Arthrodesis in the foot using demineralized bone matrix and bone marrow aspirate as an alternative to iliac crest bone grafting. Paper presented at the AOFAS Fourteenth Annual Summer Meeting, Final Program, Boston, ΜΑ, July 24-26, 1998, 14:33
54. Ouzounian TJ: Triple arthrodesis. Foot and Ankle Clinics1:133-15O, 1996
55. Papa J, Myerson Μ, Girard Ρ: Salvage, with arthrodesis, in intractable diabetic neuropathic arthropathy of the foot and ankle. J Bone Joint Surg 75Α:1056-1066, 1993
56. Perry J: Anatomy and biomechanics of the hindfoot. Clin Orthop 177:9-15, 1983
57. Potter ΤΑ: Talonavicular fusion with bone graft for spastic arthritic flat foot. Surg Clin of North Am 49:883-887, 1969
58. Romash MM: Reconstructive osteotomy of the calcaneous with subtalar arthrodesis for malunited fractures. Clin Orthop 290:157-167, 1993
59. Russoti GM, Cass JR, Johnson KA: Isolated talocalcaneal arhtodesis: A technique using moldable bone graft. J Bone Joint Surg AM 70A:1472-1478, 1988
60. Ryerson EW: Arthodesing operations on the feet. J Bone Joint Surg 5:453-471, 1923
61. Sammaro GJ, Tablante EB: Subtalar arthrodesis. Clin Orthop 349:73-80, 1998
62. Sangeorzan GJ, Smith D, Veith R, et al: Triple arthrodesis using internal fixation in treatment of adult foot disorders. Clin Orthop 294:299-307, 1993
63. Scranton PE: A comparison of open isolated subtalar arthodesis with autogenous bone graft vs outpatient arthroscopic subtalar arthrodesis using injectable bone morphogenic protein-enhanced graft. Paper presented at the AOFAS Fourteenth Annual Summer Meeting, Final Programme, Boston, MA, July 24-26, 1998, 14:31
64. Scranton PE: Results of arthrodesis of the tarsus: Talocalcaneal, midtarsal, and subtalar joints. Foot Ankle 12:156-164, 1991
65. Southwell RB, Sherman FC: Triple arthrodesis: A long-term study with force plate analysis. Foot Ankle 2:15-24, 1981
66. Thoren K, Ljung P, Petterson H, et al: Comparison of talonavicular dowel arthrodesis utilizing autogenous bone versus defatted bank bone. Foot Ankle 14:125-128, 1993
67. Tisdel CL, Marcus RE, Heiple KG: Triple arthrodesis for diabetic peritalar neuroarthropathy. Foot Ankle Int 16:332-338, 1995
68. Wapner JL: Triple arthrodesis in adults. J Am Acad of Orthop Surg 6:188-196, 1998
69. Williams PF, Menelaus MB: Triple arthrodesis by inlay grafting – a method suitable for the underformed or valgus foot. J Bone Joint Surg 59B:333-336, 1977
|
