Η ποδοκνημική άρθρωση είναι μία σχετικά σπάνια άρθρωση για ανάπτυξη  πρωτοπαθούς οστεοαρθρίτιδας παρά το γεγονός ότι αποτελεί μία από τις πιο βασικές φορτίζουσες αρθρώσεις του ανθρωπίνου σώματος. Η εκφυλιστική αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης είναι πιθανό να εμφανιστεί ως δευτερογενής ασθένεια λόγω προηγηθέντος ενδαρθρικού τραυματισμού ή συνδεσμικής αστάθειας. Όπως και με άλλες αρθρώσεις που παρουσιάζουν εκφυλιστική αρθρίτιδα, τα συμπτώματα εμφανίζονται όταν μη αναστρέψιμες βλάβες επισυμβούν στον χόνδρο και τα μαλακά μόρια των αρθρώσεων προκαλώντας πόνο μέσα και γύρω από την άρθρωση.^1,3,8,32 Σε αυτό το άρθρο οι όροι οστεοαρθρίτιδα και εκφυλιστική αρθρίτιδα χρησιμοποιούνται ανταλλάξιμα, αν και κανένας από τους δύο όρους δε δηλώνει μια συγκεκριμένη κατάσταση εκτός από μια συμπτωματική βαθμιαία καταστροφή της άρθρωσης: η οποία δημιουργεί ένα ετερογενές μίγμα κλινικών προβλημάτων που αναπτύσσουν μία κοινή ομάδα ακτινολογικών, κλινικών και παθολογικών χαρακτηριστικών. ^{14,22,36,40,41}

ΙΣΤΟΡΙΚΟ

Πολλές ποδοκνημικές με συνδεσμική χαλάρωση ή με ακτινογραφικές ενδείξεις αρθρίτιδας είναι ασυμπτωματικές. Συνήθως η έναρξη των συμπτωμάτων  της εκφυλιστικής αρθρίτιδας της ποδοκνημικής είναι αργή και ύπουλη με τον ασθενή να μη δύναται να υποδείξει τον ακριβή χρόνο έναρξης ή ακόμη και την φύση και τον βαθμό της ανικανότητας. ^2,36 Ένας ήπιος πόνος γύρω από τους μυς του ποδιού με την αίσθηση της δυσκαμψίας του οπισθίου πόδα, συνδυασμένη με ένα ασαφή αίσθημα πόνου σχετιζόμενο με την στήριξη του βάρους του σώματος, αποτελούν συνήθως τα πρώτα σημάδια. ⁵ Μερικοί ασθενείς αναγνωρίζουν ότι το εύρος κίνησης είναι περιορισμένο και οι δραστηριότητες της καθημερινής ζωής όπως το να βάζεις τα παπούτσια και τις κάλτσες σου, επηρεάζονται. Σε πολλές περιπτώσεις, ένα ασήμαντο γεγονός όπως η βίαιη μετά από άλμα  προσγείωση στο πόδι ή  μία παρ’ ολίγον πτώση και στήριξη στην ποδοκνημική, προκαλεί αξιοσημείωτη επιδείνωση του πόνου, και ο ασθενής αποδίδει σε αυτό το μικρό τραύμα, την αιτία του προβλήματός του με την ποδοκνημική. Επειδή οι περισσότερες περιπτώσεις συμπτωματικής αρθρίτιδας στην ποδοκνημική άρθρωση ακολουθούνται από ξαφνική ύφεση, οι ασθενείς μπορεί να μη φροντίσουν να δουν τον ιατρό τους μέχρι που ο πόνος γίνεται ιδιαίτερα ενοχλητικός ή μακροχρόνιος.^14,17,19 Μέχρι που οι ασθενείς συμβουλευτούν έναν ειδικό ιατρό στις μυοσκελετικές παθήσεις, έχουν ήδη τις ενδείξεις και τα συμπτώματα  της εκφυλιστικής αρθρίτιδας της ποδοκνημικής (πίνακας 1).  Ο πόνος στην ποδοκνημική άρθρωση με εκφυλιστική αρθρίτιδα  σχετίζεται με δραστηριότητες στήριξης του βάρους του σώματος ή επαναλαμβανόμενες κινήσεις της ποδοκνημικής και μπορεί να διαρκέσει για ώρες αφού η δραστηριότητα έχει σταματήσει. Μερικοί ασθενείς αναφέρουν ένα  αίσθημα «μη εμπιστοσύνης» της ποδοκνημικής άρθρωσης η οποία μπορεί να μπλοκάρει σε ορισμένες κινήσεις ή σε άλλες περιπτώσεις να χαλαρώνει απότομα και να μην μπορεί να κρατήσει το βάρος του σώματος.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗΣ ΠΑΘΗΣΗΣ ΤΗΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΡΘΡΩΣΗΣ.

1.      Ενδείξεις

• Ευαισθησία κατά την ψηλάφηση της ποδοκνημικής άρθρωσης
• Μόνιμο οίδημα της άρθρωσης
• Κριγμός με την κίνηση της ποδοκνημικής άρθρωσης
• Περιορισμένη και / ή επώδυνη κίνηση της ποδοκνημικής άρθρωσης
• Σφιχτή ποδοκνημική άρθρωση κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης
• Επώδυνη η δοκιμασία (πρόσθιο συρταροειδές) για πρόσθια αστάθεια
• Επώδυνη ραιβή ή βλαισή χαλαρότης της άρθρωσης
• Ραιβή ή βλαισή απόκλιση του μηχανικού άξονα της ποδοκνημικής άρθρωσης

2.      Συμπτώματα

• Πόνος στην ποδοκνημική άρθρωση κατά τη βάδιση και την όρθια στάση
• Δυσκαμψία μετά από μη δραστηριότητα
• Δυσκολία στη βάδιση προς τα πάνω ή προς τα κάτω σε κεκλιμένες περιοχές εξαιτίας του πόνου στην ποδοκνημική άρθρωση
• Αισθήματα ανασφάλειας της ποδοκνημικής ή «κλειδώματος» αυτής
• Λειτουργικοί περιορισμοί σε καθημερινές δραστηριότητες εξαιτίας της δυσλειτουργίας της ποδοκνημικής άρθρωσης

Οι αιτίες πόνου της ποδοκνημικής άρθρωσης με αρθρίτιδα είναι πολλές και ποικίλλουν (Πίνακας 2). Αυτές περιλαμβάνουν την υμενίτιδα, την βλάβη του υποχόνδριου οστού, την διάταση του αρθρικού θυλάκου, την συνδεσμική διάταση, τον μυϊκό πόνο και την περιοστίτιδα.^2,36,59,64 Υπάρχουν εργασίες «αναφερόμενου πόνου» με την έννοια ότι η ποδοκνημική άρθρωση μπορεί να ερμηνευτεί από κεντρικό νευρικό σύστημα ως δυσκαμψία ή πόνος των μυών της κνήμης, οι οποίοι κινούν την ποδοκνημική. ³⁶ Μυϊκός πόνος ή δυσκαμψία μπορεί να αποτελεί ένα δευτερογενές φαινόμενο της εκφυλιστικής αρθρίτιδας, εξαιτίας της ατροφίας και της αδυναμίας που προκαλεί. Όταν μη-αρθρικοί μυοτενοντώδεις ιστοί αποτελούν συνυπάρχοντες πηγές πόνου της άρθρωσης, η ανακούφιση μπορεί να διασφαλιστεί μόνο με θεραπεία μέσω άσκησης. ^2,41

ΠΙΝΑΚΑΣ 2. ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΙ ΘΕΣΕΙΣ ΠΟΝΟΥ ΣΕ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ ΑΡΘΡΩΣΗ ΜΕ ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ

1.      Αρθρικές

• Υμενίτιδα
• Διάταση του αρθρικού θυλάκου
• Αυξημένη πίεση στο υποχόνδριο οστούν
• Ινώδες και αρθρικό σύνδρομο πρόσκρουσης του αστραγάλου (πρόσθια κνημιαία οστεόφυτα)

2.      Μη-αρθρικές

• Ενθεσοπάθειες περί την ποδοκνημική άρθρωση
• Μυϊκός πόνος
• Περιοστίτιδα στην περιοχή της πρόσφυσης του ινώδη θυλάκου της ποδοκνημικής άρθρωσης

Τοπικοί μηχανικοί παράγοντες που επηρεάζουν τη εμβιομηχανική της άρθρωσης έχουν ενοχοποιηθεί ως οι κύριοι λόγοι πρόκλησης πόνου στην άρθρωση με εκφυλιστική αρθρίτιδα. Αυτοί περιλαμβάνουν χρόνιες συνδεσμικές ρήξεις ή χαλαρότητα της άρθρωσης, ανατομικές αλλαγές του αστραγάλου με κατακρήμνιση  και διαπλάτυνση του θόλου αυτού, πρόσθιο σχηματισμό οστεοφύτων, προσθιοπλάγιο σύνδρομο πρόσκρουσης³⁰ από μηνισκοειδούς τύπου κάκωση, ^12,55 ραιβότητα ή βλαισότητας του οπισθίου πόδα και μυϊκή ανισορροπία που δημιουργεί λειτουργική ραιβότητα ή βλαισότητα κατά τη διάρκεια της βάδισης. ^{9,19,22,41,45,54} Αυτοί οι μηχανικοί παράγοντες δημιουργούν υψηλές ροπές με αποτέλεσμα υψηλές πιέσεις στους συνδέσμους, στη θύλακο της άρθρωσης και στους τένοντες,  που μπορούν προκαλέσουν πόνο και φθορά της άρθρωσης, οδηγώντας σε παραμόρφωση. Ένα άλλο μηχανικό πρόβλημα είναι το ελεύθερο σώμα, ιδιαίτερα όταν συνδυάζεται με χαλάρωση της ποδοκνημικής άρθρωσης, που μπορεί να προκαλέσει απόξεση  αρθρικού χόνδρου και να προάγει την εκφυλιστική αρθρίτιδα. ^35,62

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η ποδοκνημική άρθρωση αποτελείται από τρία οστά:την  περιφερική κνήμη και  περόνη και τον αστράγαλο. Η περιφερική κνήμη και η περόνη δημιουργούν ένα κοίλωμα υποδοχής την κνημοπερονιαία γλ.ήνη (socket ή mortise) της ποδοκνημικής, το οποίο περιέχει το σώμα του αστράγαλου.

Οι πιο σημαντικές δομές που παίζουν ένα σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη της εκφυλιστικής αρθρίτιδας περιλαμβάνουν τους συνδέσμους ποδοκνημικής άρθρωσης, τον αρθρικό θύλακο, την περιφερική συνδέσμωση και την αρθρικό χόνδρο της κνημοπερονιαίας γλ.ήνης και του αστραγάλου. ^45,46 Οι πλάγιοι σύνδεσμοι καθώς και η πρόσθιος θύλακος ελέγχουν τον μηχανικό άξονα κίνησης του αστραγάλου μέσα στην κνημοπερονιαία γλ.ήνη κατά τη διάρκεια της φόρτισης του σκέλους και της περιστροφής. Η ακεραιότητα της συνδέσμωσης και οι κνημοπερονιαίοι σύνδεσμοι ελέγχουν τη σταθερότητα της κνημοπερονιαίας γλ.ήνης κατά τη διάρκεια της φόρτισης και αντιστέκονται στην αξονική ροπή που μπορεί παραμορφώσει την κνημοπερονιαία γλ.ήνη (mortise). Το αρθρικό υγρό και ο αρθρικός χόνδρος ενισχύουν τη χαμηλή τριβή ολίσθησης του αστραγάλου μέσα στην κνημοπερονιαία γλ.ήνη.

Η παραμόρφωση της άρθρωσης αναπτύσσεται σταδιακά και περιλαμβάνει στένωση της περιοχή του μεσαρθρίου διαστήματος ή εστιακή απώλεια του χόνδρου και υπερτροφική αντίδραση στο υποχόνδριο οστούν καθώς και στα όρια της άρθρωσης. ^1,3,45 Αποδιοργάνωση ή ανωμαλία της αρθρικής επιφάνειας προκαλούμενη από ενδααρθρικό κάταγμα μπορεί να οδηγήσει σε γρήγορη απώλεια χόνδρου, αυτό μερικές φορές αποκαλείται χονδρόλυση, καθώς και γρήγορη έναρξη της δυσλειτουργίας της άρθρωσης. Ακτινογραφικά αυτές οι ανατομικές αλλαγές μεταφράζονται σε στένωση του μεσαρθρίου διαστήματος, σκλήρυνση του υποχόνδριου οστού και ένα πρόσθιο οστεόφυτο κατά μήκος της περιφερικής κνήμης. Επιπρόσθετα, ο ακτινογραφικός έλεγχος μπορεί να αποκαλύψει μικρές, συνήθως ωοειδής, περιοχές οστικής απώλειας στο περιαθρικό οστό, γνωστό ως «κύστεις», όπου συνήθως δεν είναι γεμάτες με υγρό αλλά αντιπροσωπεύουν ατελούς οστικής ανακατασκευής (remodeling). Άλλα ακτινογραφικά ευρήματα μεγάλης σημασίας αποτελούν και η παρουσία ελεύθερου σώματος, οστεοχονδρίτιδας, αποπλάτυνση του θόλου του αστραγάλου και της κνημοπερονιαίας γλ.ήνης, οστεονέκρωση του αστραγάλου και υπεξάρθρημα της άρθρωσης. Πολλές ακτινογραφικές μελέτες εκφυλιστικής αρθρίτιδας του ισχίου και του γόνατος που είναι , σχετίζουν τα κλινικά συμπτώματα με τη σοβαρότητα των ακτινογραφικών ευρημάτων; Το τελευταίο δεν έχει τεκμηριωθεί για του εκφυλιστική αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Υπάρχουν και άλλες μορφές αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης και μπορεί να μπερδευτούν με εκφυλιστική αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης. Οι πιο συχνές μορφές της φλεγμονώδους αρθρίτιδας, όπως η οροθετική ρευματοειδής νόσος, μπορεί να επηρεάζει τις ποδοκνημικές αρθρώσεις. Συστηματικές παθήσεις που μπορεί να προκαλούν δευτερογενές σύνδρομο εκφυλιστικής αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης περιλαμβάνουν την ουρική αρθρίτιδα, νευροπαθητική αρθροπάθεια, αιμορροφιλικοί αρθροπάθεια, μεγαλακρική αρθροπάθεια, αιμοχρωμάτωση, παθήσεις σε χρόνια θεραπεία με κοριτκοστεροειδή και παθήσεις κρυσταλλοειδούς εναπόθεσης. ^{8,19,28,57,61,64} Τοπικές αρθρικές παθήσεις περιλαμβάνουν την λαχνοοζώδη υμενίτιδα, την οστεονέκρωση, την οστεοχονδρίτιδα, την οστεοχονδρομάτωση, την σηπτική και φυματιώδη αρθρίτιδα. Η τενοντίτιδα, είτε λόγω ενδοτενοντώδουςς παθολογίας είτε λόγω  υπεξαρθρημάτων των τενόντων μπορεί να προκαλέσει άλγος στην πρόσθια , έσω και έξω μοίρα της ποδοκνημικής άρθρωσης και περιγράφονται από τον ασθενή ως «πόνος αστραγάλου». ^{2,19,22,35,45} αυτά τα προβλήματα των τενόντων δεν προέρχονται από πρωτογενές σύνδρομο εκφυλιστικής αρθροπάθειας.

Η διάγνωση της εκφυλιστικής αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης είναι κατά πρωταρχικό λόγο κλινική: ενδείξεις και συμπτώματα, κλινικά ευρήματα και επιβεβαιωτικές ακτινογραφίες. Ειδικές μελέτες απεικόνισης σπάνια βελτιώνουν την ευαισθησία της κλινικής διάγνωσης^3,6, συστηματικές μελέτες με σπινθηρογραφήματα ή ειδικές ακτινογραφίες βοηθούν στη διάγνωση της εμπλοκής πολλών αρθρώσεων ενώ δεν αντικαθιστούν το ιστορικό και τη φυσική εξέταση. Εργαστηριακές αναλύσεις ή ανάλυση του αρθρικού υγρού μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό του αν μια συστηματική πάθηση όπως αυτή της ουρικής αρθρίτιδας ή της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι παρούσες. Η εκτίμηση του αρθρικού υγρού για μέτρηση κυττάρων και καλλιέργεια μικροβίων μπορεί να οδηγήσει στη διάγνωση της σηπτικής αρθρίτιδας. ²²

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Οι στόχοι της θεραπείας για την εκφυλιστική αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης περιλαμβάνει ανακούφιση των συμπτωμάτων, περιορισμό της περαιτέρω εξέλιξης της αρθρίτιδας της άρθρωσης, ελαχιστοποίηση της λειτουργικής βλάβης και εφόσον είναι απαραίτητο, αποκατάσταση της λειτουργίας με χειρουργείο (εικόνα 1). Μέχρι σήμερα, κανένα είδος θεραπείας δε μπορεί να εμποδίσει την πρόοδο της εκφυλιστική αρθρίτιδας στους ανθρώπους. Συμπτωματική ανακούφιση αναμένεται όταν ο ασθενής επισκεφτεί τον κλινικό ιατρό και αυτός είναι ένας από τους πρωταρχικούς σκοπούς της θεραπείας της εκφυλιστική αρθρίτιδας. Παυσίπονα από του στόματος ή αντιφλεγμονώδης φαρμακευτική αγωγή, παρακέντηση της αρθρώσεως, εγχύσεις με κορτικοστεροειδή, ακινησία και περιορισμός της δραστηριότητας αποτελούν τις άμεσες ενέργειες που προσδίδουν ανακούφιση του πόνου. Τοποθέτηση ναρθήκων, ασκήσεις φυσιοθεραπείας, κρυοθεραπεία, ηλεκτροθεραπεία, υπέρηχοι, ιοντοφόρεση με αντιφλεγμονώδη ή κορτικοστεροειδή, μαλάξεις, βελονισμός και καθημερινή φαρμακευτικής αγωγής, μπορεί να βελτιώσουν τα συμπτώματα για μια περίοδο εβδομάδων ή μηνών. Το πρόβλημα με την αναφορά της αποτελεσματικότητας τέτοιων θεραπειών είναι η επεισοδιακοί  φύση της εκφυλιστικής αρθρίτιδας  εξάρσεις της πάθησης συνήθως υποχωρούν χωρίς θεραπεία σε ένα επίπεδο ήπιας δυσχέρειας και άλγους κατά τη κίνηση. Η μείωση του βάρους από δίαιτα ή άσκηση είναι βοηθητική, όπως είναι και η μείωση της φόρτισης του σκέλους που παρέχεται από ένα μπαστούνι ή ένα βοηθητικό υποστήριγμα. Η βελτίωση της μυϊκής δύναμης είναι συνήθως χρήσιμη με το πέρασμα του χρόνου για τη μείωση του πόνου και της κόπωσης. Η επιμόρφωση του ασθενή από τον κλινικό ιατρό, μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργία και να βοηθήσει τον ασθενή να αποφύγει δραστηριότητες που καταστρέφουν την ποδοκνημική. Μεταποιήσεις παπουτσιών μπορούν να βοηθήσουν στη μηχανική λειτουργία μέσω ενεργειακής απορρόφησης^19,35,63 (π.χ., χρήση στέρεου προστατευτικού υποπτερνίου (SACH heel), ειδικά μαλακά εσωτερικά προστατευτικά πέλματα ή μπορεί να μειώσει την επίπονη κίνηση χρησιμοποιώντας  στο υπόδημα την ειδική κυλινδρική εξωτερική σόλα (rocker bottom sole) που βοηθά ώστε η ποδοκνημική να κυλά αντί να βαδίζει πάνω στην ειδική σόλα Οι ειδικοί νάρθηκες ποδοκνημικής μπορούν να περιορίσουν τα αρνητικά αποτελέσματα της ραιβότητας του οπισθίου πόδα στην ποδοκνημική άρθρωση ή τα αποτελέσματα της δύσκαμπτης βλαισότητας του οπισθίου πόδα, καθώς και η χρήση ναρθήκων τύπου (Sarmiento-patella weight bearing)  που κατανέμουν το βάρος του κάτω άκρου στην επιγονατίδα περισσότερο  μπορούν να ανακουφίσουν την ποδοκνημική άρθρωση κατά τη διάρκεια της βάδισης και όρθιας στάσης. ⁶¹

Ο κλινικός ιατρός βλέπει το αποτέλεσμα της πάθησης και ο ασθενής το αισθάνεται όσο εξελίσσεται η πάθηση. Η απάντηση στη θεραπεία αποτελεί συνήθως ένα σημαντικό αποφασιστικό γεγονός για τη μελλοντική θεραπεία των συμπτωμάτων της αρθρίτιδας της ποδοκνημικής άρθρωσης εάν η μία μέθοδος θεραπείας δεν είναι αποτελεσματική, προχωρούμε στο επόμενο στάδιο θεραπείας. Ο πόνος, η περιορισμένη λειτουργία, το μέγεθος της ανικανότητας και ο βαθμός της ακτινολογικών αλλαγών θα παρακινήσει τον ασθενή και τον ορθοπαιδικό χειρουργό προς το κατάλληλο στάδιο θεραπείας της εκφυλιστικής αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Όταν συντηρητικές μέθοδοι ανακούφισης του πόνου και διατήρηση ή βελτίωση της λειτουργίας της ποδοκνημικής άρθρωσης δεν είναι πλέον αποτελεσματικές, τότε ενδεικνειται η χειρουργική θεραπεία. ^19,47,48,54 Το επίμονο άλγος της ποδοκνημικής που συνοδεύεται από μικρές ακτινολογικές αλλοιώσεις και  σημεία  αρθρικής φλεγμονής μπορεί να ωφεληθεί από τη «μινιμαλιστική» προσέγγιση της αρθροσκοπικής υμενεκτομής ^33,57 καθώς και με την έκλυση με την συνοδό αφαίρεση όποιου ελεύθερου σώματος. ^9,12,13

Ο πρόσθιος πόνος της ποδοκνημικής προκαλούμενος από το σύνδρομο πρόσκρουσης πρόσθιας κνημοπερονιαίας γλήνης ή από τα ραχιαία οστεόφυτα του αστραγάλου βελτιώνεται μετά από αρθροσκοπική ή ανοιχτή αφαίρεση οστεοφύτων, ⁶⁹ και μπορεί να καθυστερήσει την πρόοδο της εκφυλιστικής αρθροπάθειας. ^55,62,68 Η βελτίωση του μηχανικού άξονα της ποδοκνημικής με διόρθωση της ραιβότητας ή της βλαισότητας του ποδιού, που δημιουργεί παθολογική συμπτωματολογία στην κνημοπερονιαία γλήνη, μπορεί να επιτευχθεί  μετά από  υπερσφύρια διορθωτική οστεοτομία, εφόσον η διόρθωση δεν είναι μεγαλύτερη από 15 μοίρες παραμόρφωσης. ⁶⁵ Η διόρθωση ή ανακατασκευή των συνδέσμων για συμπτωματική αστάθεια  της ποδοκνημικής με συνοδές πρόωρες αρθρικές αλλοιώσεις αποτελεί, για τους περισσότερους συγγραφείς, την ενδεδειγμένη χειρουργική μέθοδο για τη θεραπεία των συμπτωμάτων και τον περιορισμό της εξέλιξης. ^19,35,45

Ισχυρός πόνος στην ποδοκνημική άρθρωση που ξεκινά με την φόρτιση του σκέλους και προχωρημένο στάδιο καταστροφής της άρθρωσης απαιτεί μείζονα χειρουργική παρέμβαση(εικόνα 2). Η εφαρμογή της διάτασης της ποδοκνημικής άρθρωσης χρησιμοποιώντας έναν εξωτερική οστεοσύνθεση  για πολλούς μήνες, αναφέρθηκε από τον Van Valburg. ^10,67,70 Η αρθροπλαστική ποδοκνημικής για την αρθριτική ποδοκνημική είναι άλλη μία χειρουργική επιλογή.^11,19,20 Επανακάλυψη του χόνδρινου ελλείμματος της άρθρωσης με κλωνοποιημένο (καλλιέργεια αυτόλογων χόνδρινων κυττάρων μετά από προηγούμενη λήψη δείγματος) ή από μόσχευμα χόνδρου αποτελεί μία νεότερη επιλογή για την εστιακή απώλεια του χόνδρου στο θόλο του αστραγάλου, όταν το υπόλοιπο της άρθρωσης είναι σχεδόν φυσιολογικό.

Το χρυσό standard και η ενδεδειγμένη επιλογή για μείωση του άλγους και όσο το δυνατό αποκατάσταση της λειτουργίας του κάτω άκρου με προχωρημένη εκφυλιστικής αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης. είναι η κνημοαστραγαλική αρθρόδεση,^{19,21,47,48,50,54} ή αρθρόδεση της ποδοκνημικής . Ο στόχος είναι να σταθεροποιηθεί το πόδι κάτω από την περιφερική κνήμη έτσι ώστε να έχουμε ένα πόδι που να πατά επίπεδα στο έδαφος σε ελαφρώς εξωτερική στροφή και χωρίς ραιβότητα του οπισθίου πόδα Όταν ο αστράγαλος έχει εκτεταμένη οστεονέκρωση, εκτομή αυτού και αρθρόδεση της κνήμης στην πτέρνη αποτελεί μια εναλλακτική θεραπεία σε σχέση με τη συντηρητική κνημοαστραγαλική (tibiotalar) αρθρόδεση. ^18,38,39 Η τοποθέτηση οστικού μοσχεύματος ανάμεσα στην περιφερική κνήμη και στην πτέρνη είναι μια παραλλαγή της πτερνοκνημικής αρθρόδεσης, που διατηρεί το μήκος του άκρου και διατηρεί επίσης την απόσταση των σφυρών από την πελματιαία επιφάνεια  του ποδιού (σημαντικός παράγοντας στην υπόδηση). Πρόσφατα, ο Kitaoka³⁸ ανέφερε από την Μayo Clinic πρακτική με κνημοαστραγαλική αρθρόδεση σε ασθενείς με εκτεταμένη οστεονέκρωση της ποδοκνημικής άρθρωσης χρησιμοποιώντας εσωτερική ή εξωτερική οστεοσύνθεση (εικόνα 3), που έδειξε ικανοποιητικά κλινικά αποτελέσματα στις περισσότερες περιπτώσεις. Άλλη μια δυσκολία είναι η αρθρόδεση της ποδοκνημικής με παρουσία σηπτικής αρθρίτιδας ή τοπικής οστεομυελίτιδας. Σε πολλαπλές αναφορές οι συγγραφείς προτιμούν να αποφεύγεται η χειρουργική προσέγγιση κοντά σε συρίγγια και συνιστούν την χρησιμοποίηση εξωτερικής οστεοσύνθεσης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις προχωρημένης εκφυλιστικής αρθρίτιδα της ποδοκνημικής άρθρωσης που απαιτείται αρθρόδεση, πραγματοποιείται αρθρόδεση της ποδοκνημικής χρησιμοποιώντας εσωτερική οστεοσύνθεση. ^47,49,50,58 Η τοποθέτηση σπογγώδους μοσχεύματος από την λαγόνιο ακρολοφία χρησιμοποιείται συχνά για τη προώθηση της κλινικής και ακτινολογικής πορείας της αρθρόδεσης. Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν ότι τώρα χρησιμοποιούν υποκατάστατα οστικών μοσχευμάτων αντί για αυτόλογα οστικά μοσχεύματα. ^15,38 Οι Myerson και άλλοι έχουν αναφέρει κνημοαστραγαλική αρθρόδεση χρησιμοποιώντας αρθροσκοπική παρασκευή άρθρωσης και καθοδηγούμενη ακτινοσκοπικά εσωτερική οστεοσύνθεση με κοχλίες: ^16,24,51,55 δηλαδή, μία αρθρόδεση με την χρήση αρθροσκοπίου και ακτινοσκοπικού έλεγχου και με δύο μίνι αρθροτομές. Αρκετοί συγγραφείς περιγράφουν γρηγορότερη επίτευξη της αρθρόδεσης με την αρθροσκοπική μέθοδο σε σύγκριση με τις ανοιχτές μεθόδους.  Οι πιο πολλοί συγγραφείς που αναφέρουν τη μέθοδο της αρθρόδεσης της ποδοκνημικής, ανοικτή η αρθροσκοπική, συνήθως αφαιρούν τον αρθρικό υμένα.

Υπάρχει μια γενική κοινή συναίνεση σχετικά με τη χειρουργική μέθοδο της αρθρόδεσης της ποδοκνημικής. ^31,35,71 Υπάρχουν πολλές τεχνικές που περιγράφονται στη βιβλιογραφία και λίγες σχετικές συγκριτικές μελέτες. Μερικοί χειρουργοί διαλέγουν μία πρόσθια προσπέλαση, άλλη μια έξω ή μια έσω προσπέλαση. Οπίσθια αρθρόδεση της ποδοκνημικής περιγράφεται αλλά συνήθως περιλαμβάνει την τεχνική με οπίσθιο οστικό μόσχευμα και αρθρόδεση κνήμης, αστραγάλου και πτέρνης, η οποία δεν αποτελεί στην ουσία  ποδοκνημική αρθρόδεση.

Στις περισσότερες μεθόδους αρθρόδεσης της ποδοκνημικής αφαιρείται ο αρθρικός χόνδρος και το υποχόνδριο οστούν από τις αντικατοπτρικές επιφάνειες κνήμης και αστραγάλου. Κάποιοι χειρουργοί προτιμούν να κάνουν κοψίματα στα οστά προς αρθρόδεση, έτσι ώστε να δημιουργούνται επίπεδες επιφάνειες, ενώ άλλοι προτιμούν να διατηρούν τις καμπύλες των αρθρικών επιφανειών.^19,35 Οι πρώτοι διατείνονται ότι με παράλληλες επιφάνειες έχουν καλύτερη επιφάνεια επαφής και συνεπώς σταθερότερη συγκράτηση και μεγαλύτερα ποσοστά πετυχημένης αρθρόδεσης. Οι δεύτεροι απαντούν ότι διατηρώντας το σχήμα του αστραγάλου και της κνημοπερονιαίας γλήνης μπορούν να διατηρήσουν το μήκος του κάτω άκρου και έχουν την δυνατότητα να κάνουν στροφή στον άκρο πόδα μέσα στο mortise ώστε να τοποθετήσουν την ποδοκνημική στην επιθυμητή κατά την αρθρόδεση θέση. Οι χειρουργοί που χρησιμοποιούν την έξω προσπέλαση συνήθως αφαιρούν το περιφερικό άκρο της περόνης το οποίο πολτοποιούν και χρησιμοποιούν ως μόσχευμα ή σπανιότερα το τμήμα της περόνης που αφαιρείται χρησιμοποιείται ολόκληρο ως δομικό μόσχευμα ενώνοντας την έξω πλευρά του αστραγάλου με την αντίστοιχη του κάτω τριτημορίου της κνήμης. Οι κοχλίες συγκράτησης συνήθως κατευθύνονται από την κνήμη περιφερικά (εικ. 4) στον αστράγαλο ή όπως προτείνεται από τον Mann, αντίθετα από τον αστράγαλο στην κνήμη. ⁴⁷ Αρκετοί συγγραφείς προτείνουν την χρήση πλάκας με κοχλίες για συγκράτηση της αρθρόδεσης είτε με έσω είτε με έξω προσπέλαση.

Εναλλακτικές τεχνικές γεφυρώνουν το χώρο από την κνήμη στην πτέρνη οπίσθια ή καλύπτουν την περιοχή από την πρόσθια κνήμη έως τον αυχένα του αστραγάλου (εικόνα 5). Αυτές οι μέθοδοι αναφέρονται ως εξωαρθρικές αρθροδέσεις εξαιτίας του οστικού μοσχεύματος και επακόλουθη αρθρόδεση αναμένονται για να δημιουργήσουν ένα στέρεο στήριγμα έξω από τους φυσιολογικούς περιορισμούς της ποδοκνημικής άρθρωσης, που είναι, έξω από την περιοχή επαφής ανάμεσα στο σώμα του αστραγάλου και του κύριου μέρους της κνημοπερονιαίας γλήνης.

Οι εξωαρθρικές αρθροδέσεις μπορεί να ενισχύσουν ή να αντικαταστήσουν την πιο συντηρητική μέθοδο των κνημοαστραγαλικών αρθροδέσεων, ενώ διάφορες εργασίες προτείνουν ότι εξωαρθρική αρθρόδεση έχει ιδιαίτερο ενδιαφέρον για τη θεραπεία της αρθρικής σήψεως και της εκτεταμένης άσηπτης νέκρωσης του σώματος του αστραγάλου.

Ο Johnson και άλλοι έχουν αναφερθεί σε αρθρόδεση με  ενδομυελικό ασφαλιζόμενο ήλο, ο οποίος εισάγεται μέσω του οστού της πτέρνης, στον αστράγαλο και  στο περιφερικό άκρο της κνήμης. ^7,52,53 Ασφαλιστικοί κοχλίες πάνω και κάτω από την ποδοκνημική δίνουν σε αυτό το μηχανισμό άμεση σταθερότητα (εικόνα 6). Για άλλη μια φορά, αυτή η ενδομυελική συσκευή είναι μία σταθερή δια-αστραγαλική συσκευή οστεοσύνθεσης και ενθαρρύνει την κνημο-αστραγαλο-πτερνιαία αρθρόδεση. H ένσταση σχετικά με αυτή τη συσκευή είναι ότι πολλοί άνθρωποι με παλαιά αρθρίτιδα της ποδοκνημικής στερούνται λειτουργικής κίνησης του οπισθίου πόδα, ιδιαίτερα αυτοί με σοβαρό προϋπάρχων τραύμα της ποδοκνημικής.

Η αποκατάσταση που ακολουθεί την αρθρόδεση της ποδοκνημικής περιλαμβάνει θεραπευτικές ασκήσεις ώστε να επανακτηθεί η δύναμη και η αντοχή του κεντρικού τμήματος του κάτω άκρου, επανεκπαίδευση της βάδισης ώστε να ενθαρρυνθεί περισσότερο η ανασήκωση του ποδιού και των δακτύλων από την ανασήκωση της πτέρνας κατά τη διάρκεια της τερματικής στάσης και μετατροπές στα παπούτσια, οι οποίες είναι προσαρμογές στον ακίνητο αστράγαλο.

Οι επιπλοκές της αρθρόδεσης της ποδοκνημικής έχουν αναφερθεί ιδιαίτερα περιγραφικά στην ορθοπαιδική βιβλιογραφία: μόλυνση, ψευδαρθρώσεις, αρθροδέσεις σε μη λειτουργικές θέσεις, ενώ οι ασθενείς αναφέρουν ότι ο πόνος και η περιορισμένη ικανότητα βάδισης είναι αυτά που επικρατούν.

Ο Mazur ανέφερε ότι πριν από 20 περίπου χρόνια η κλινική σύγκριση της αρθροπλαστικής της ποδοκνημικής και αρθρόδεσης, έκλινε προς την αρθρόδεση  της ποδοκνημικής ως το « χρυσό στάνταρ» χειρουργικής θεραπείας της αρθρίτιδας της ποδοκνημικής. Υπάρχουν περιπτώσεις και άλλων επιπλοκών στην χειρουργική θεραπεία όπως, φτωχή επούλωση τραύματος, σύνδρομα πόνου και ακρωτηριασμούς, ασθενείς με υπολειμματικό ή συνεχή πόνο, ακόμη και μετά ένα καλό χειρουργική αποτέλεσμα.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Το σύνδρομο εκφυλιστικής αρθρίτιδας της ποδοκνημικής είναι ένα σύνολο από καταστάσεις όπου γίνεται η διάγνωση κλινικά και έως και σήμερα δεν υπάρχει ιατρική θεραπεία που μπορεί να αποτρέψει την εξέλιξη του συνδρόμου. Η θεραπεία για τα πρώτα στάδια τέτοιων παθήσεων είναι η συμπτωματική ανακούφιση και διατήρηση της λειτουργικότητας της άρθρωσης. Η θεραπεία του συνδρόμου πρόσκρουσης, των ελεύθερων σωμάτων, της υμενίτιδας ή η αστάθεια της ποδοκνημικής μπορεί να απαιτούν περιορισμένες χειρουργικές παρεμβάσεις, που στοχεύουν στη επιδιόρθωση του δομικού προβλήματος. Προχωρημένη εκφυλιστικής αρθρίτιδας της ποδοκνημικής  μπορεί να επωφεληθεί από την μείζονα χειρουργική παρέμβαση αποκατάστασης των αρθρικών επιφανειών είτε τοπικά όπου είναι δυνατό με μεταμόσχευση ή καλλιέργεια και εμφύτευση χονδροκυττάρων ή με ολική αρθροπλαστική ποδοκνημικής σε περιπτώσεις εκτεταμένης καταστροφής του αρθρικού χόνδρου. Η αρθρόδεση της ποδοκνημικής είναι η χειρουργική μέθοδος που θεωρείται ως ο στυλοβάτης της ανακατασκευής. Υπάρχουν πολλές αναφερόμενες τεχνικές, ανοιχτές και αρθροσκοπικές, που επιτυγχάνουν την αρθρόδεση και βελτιώνουν τη λειτουργία του κάτω άκρου. Ανατομικά επιτυχής αρθρόδεση της ποδοκνημικής δε προδιαγράφει και κλινική επιτυχία σε όλες τις περιπτώσεις, αλλά όταν υπάρχει σωστή ένδειξη, αποτελεί το χρυσό στάνταρ σύμφωνα με το οποίο κρίνονται νεότερες τεχνικές όπως αρθροπλαστικές, μεταμοσχεύσεις χόνδρικών κυττάρων και άλλες νεοεμφανιζόμενες τεχνολογίες. ^19,44Καινούρια πιο προσεγμένα πρωτόκολλα αξιολόγησης αποτελεσμάτων^,6 θα αποτελέσουν το μέτρο σύγκρισης που θα θέσει τη βάση για τον καθορισμό της χρησιμότητας των διάφορων χειρουργικών παρεμβάσεων για την θεραπεία .της εκφυλιστικής αρθρίτιδας της ποδοκνημικής

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ

Αρθροσκόπηση της ποδοκνημικής για την αφαίρεση ελευθέρων σωμάτων, για υμενίτιδα και για πρόσθιο σύνδρομο πρόσκρουσης από μαλακά μόρια ή οστεόφυτα, πραγματοποιείται διαμέσου πρόσθιο εσω και πρόσθιο εξω πυλών εισόδου  με χειρωνακτική ή μηχανική διάταση της άρθρωσης.

Η χειρουργική αποκατάσταση των πλάγιων συνδέσμων για συμπτωματική αστάθεια της ποδοκνημικής περιλαμβάνει απευθείας αποκατάσταση των συνδέσμων με ενίσχυση του αρθρικού θυλάκου και όταν θεωρείται απαραίτητο κατά τη διάρκεια του χειρουργείου η κινητοποίηση του έξω καθεκτικού συνδέσμου των εκτεινόντων τενόντων και καθήλωση του της περιφερικό τμήμα  της περόνης. Αυτή η τεχνική περιγράφεται στους Sheriff⁶⁴ και Lutter.⁴⁴

Η αρθρόδεση της ποδοκνημικής, εκτελείται καλύτερα ανοικτά. Αν υπάρχει μικρή παραμόρφωση, η προτιμούμενη προσπέλαση για την άρθρωση είναι από την έξω πλάγια πλευρά ώστε να χρησιμοποιηθεί το κατώτερο μέρος της περόνης ως μόσχευμα. Αυτή η προσπέλαση επιτρέπει καταπληκτική όραση ώστε να αφαιρεθεί ο χόνδρος και το υποχόνδριο οστό, και η περόνη είναι διαθέσιμη ως το οστικό μόσχευμα. Η σταθεροποίηση γίνεται με μερικού σπειράματος κοχλίες7.0 χιλιοστών, που εισάγονται ανώτερα από την κνήμη μέσα στο σώμα του αστραγάλου διασταυρούμενες. Μετεγχειρητικά τοποθετείται γύψινος επίδεσμός ποδοκνημικός χωρίς φόρτιση του σκέλους για 6 εβδομάδες και τις επόμενες 6 εβδομάδες τοποθετείται είτε γύψινος επίδεσμός ποδοκνημικός περιπατητικός είτε περιπατητική μπότα

Η μέθοδος εκλογής για αρθρόδεση ποδοκνημικής όπου έχουμε μεγάλη οστική  απώλεια είτε από την κνήμη είτε από τον αστράγαλο, ή έχουμε εμφανή παραμόρφωση στο στεφανιαίο ή οβελιαίο επίπεδο, είναι η αρθρόδεση με ασφαλιζόμενο ενδομυελικό ήλο ποδοκνημικής. Αυτή η χειρουργική μέθοδος εκτελείται με πρόσθια ή οπίσθια προσπέλαση, κατόπιν αφαιρείται ο αρθρικός χόνδρος και οστούν από την κνημοαστραγαλική και οπίσθια υπαστραγαλική άρθρωση. Η αστραγαλοπτερνική άρθρωση πρέπει να συμπεριληφθεί στην αρθρόδεση. Η χρήση οστικού μοσχεύματος είναι χρήσιμη, αλλά όχι απαραίτητη. Πρώτα τοποθετούνται οι ασφαλιζόμενοι κοχλίες στην πλευρά της πτέρνης, μετά ενσφηνώνεται ο ήλος κεντρικά, πριν να εισαχθούν οι ασφαλιζόμενοι κοχλίες στην κεντρική κνήμη. Το τελευταίο προσθέτει συμπίεση κατά μήκος της πλευράς που επιθυμούμε να πετύχουμε αρθρόδεση. Μετεγχειρητικά χρησιμοποιείται νάρθηκας για δύο μήνες.

Εικόνα 1. Έξω πλάγιες (Α) και έσω πλάγιες (Β) όψεις όπου φαίνονται οι σημαντικοί λειτουργικοί σύνδεσμοι.

Εικόνα 2. Πλάγιες (Α) και προσθιοπίσθιες (Β) όψεις όπου φαίνεται απώλεια του ύψους του αρθρικού διαστήματος, σκλήρυνση, και δημιουργία κύστεως σε μια 37χρονη γυναίκα, πολλά χρόνια μετά από ανοιχτό κάταγμα – εξάρθρημα ποδοκνημικής.

Εικόνα 3. Προσθιοπίσθιες (Α) και πλάγιες (Β) όψεις μίας επιτυχούς αρθρόδεσης της κνήμης σε ένα αστράγαλο με άσηπτη νέκρωση, 4 μήνες μετά από εξωτερική οστεοσύνθεση.

Εικόνα 4. Προσθιοπίσθιες (Α) και πλάγιες (Β) όψεις της κνημοαστραγαλικής αρθρόδεσης χρησιμοποιώντας σταθεροποίηση με εσωτερική οστεοσύνθεση με βίδες μετά από ένα συντριπτικό κάταγμα Pilon

Εικόνα 5. Προσθιοοπίσθιες (Α) και πλάγιες (Β) όψεις της πρόσθιας εξωααρθρικής αρθρόδεσης ποδοκνημικής  χρησιμοποιώντας τεμάχιο  κνημιαίου φλοιού.

Eικόνα 6. Προσθοπίσθιες (Α) και πλάγιες (Β) όψεις ενός ασφαλιζόμενου ενδουμυελικού ήλου που εισβιβάζεται διαμέσου της πτέρνης, και του αστραγάλου στην κνήμη για την αρθρόδεση επώδυνης ποδοκνημικής, μετά από σηπτική αρθρίτιδα.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.      Altrnan RD: Criteria for classification οί clinical osteoarthritis. J Rheumatol 18 (Suppl 27):10--12, 1991

2.      Altrnan RD, Dean D (eds): Pain in osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum 18 (Suppl 2):1-104, 1989

3.      Altrnan R, Asch Ε, Bloch D: Development of criteria for classification and reporting of osteoarthritis: Classification οί osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 9:1039- 1049, 1986

4.      Amendola Α, Pemk J, Webster-Bogaert S: Ankle arthroscopy: Outcome in 79 consecutive patients. Arthroscopy 12:565-573, 1996

5.      Anderson JG, Coetzee JC, Hansen ST: Revision ankle fusion using internal compression 33. J arthrodesis with screw fixation. Foot Ankle Int 18:300-309, 1997

6.      Bellamy Ν, Buchanan WW: Outcome measurement in osteoarthritis clinical trials: The case for standardization. Clin Rheumatol 3:293-303, 1984

7.      Berend ΜΕ, Glisson RR, Nunley JA: Α biomechanical comparison of intramedullary nail and crossed lag screw fixation for tibiotalocalcaneal arthrodesis. Foot Ankle Int 18:639-643, 1997 37.

8.      Bland JH, Cooper SM: Osteoarthritis: Α review οί the cell biology involved and evidence for reversibility. Semin Arthritis Rheum 14:106-133, 1984

9.      Branca Α, DiPalma L, Bucca C, et al: Arthroscopic treatment of anterior ankle impingement. Foot Ankle Int 18:418-423, 1997

10. Buckwalter JA: Joint distraction for osteoarthritis. Lancet 347:279-280, 1996

11. Carlsson AS, Montgomery F, Besjakov J: Arthrodesis of the ankle secondary to replacement. Foot Ankle Int 19:240-245, 1998

12. Chaytor ER, Conti SF: Arthroscopy οί the foot and ankle: Current concepts review. n Foot Ankle Int 19:184-192, 1998

13. Clasper JC, Pailthorpe CA: Chronic ankle pain in soldiers: The role of ankle arthroscopy and soft tissue excision. J R Army Medical Corps 142:107-109, 1996

14. Cobb S, Merchant WR, Rubin Τ: The relation of symptoms to osteoarthritis. Journal of Chronic Disease 5:197-204, 1957

15. Cornell CN, Lane JM, Chapman Μ, et al: Multicenter mal of Collagraft as bone graft substitute. J Orthop Trauma 5:1-8, 1991

16. Corso SJ, Zimrner ΤJ: Technique and clinical evaluation of arthroscopic ankle arthrodesis. Arthroscopy 11:585-590, 1995

17. Cushnaghan J, Dieppe ΡΑ: Study of 500 patients with limb joint οsteοarthritis. I. Analysis by age, sex and distribution οί symptomatic joint sites. Ann Rheum Dis V 50:8-13, 1991

18. Danziger ΜΒ, Abdo RY, Decker JE: Distal tibia bone graft for arthrodesis οί the foot and ankle. Foot Ankle Int 16:187-190, 1995

19. Dememades L, Strauss Ε, Gallina J: Osteoarthritis οί the ankle. Clin Orthop 349:28- 48, 1998

20. Demottaz JD, Mazur JM, Thomas WH, et al: Clinical study οί total ankle replacement 49. Μ with gait analysis. Α preliminary report. J Bone Joint Surg 61Α:976-988, 1979

21. Dereymaeker GP, Van Eygen Ρ, Driesen R, et al: Tibiotalar arthrodesis in the rheumatoid foot. Clin Orthop 349:43-47, 1998

22. Dieppe ΡΑ: Inflammation in οsteοarthritis. Rheumatology and Rehabilitation an 17(Suppl):S9-63, 1978

23. Farooki S, Yao L, Seeger LL: Anterolateral impingement of the ankle: Effectiveness of MR imaging. Radiology 207:357-360, 1998

24. Fisher RL, Ryan WR, Dugdale TW, et al: Arthroscopic Connecticut 53. ΜΙ Medicine 61:643-646, 1997

25. Fleming SS, Moore ΤJ, Hutton WC: Biomechanical analysis of hindfoot fixation using an intramedullary rod. J South Orthop Assoc 7:19-26, 1998

26. Frederick D, Seligson D: Developments in locked femoral nailing. Orthopedics 13:1141- 1145, 1990

27. Fries JF, Spilz Ρ, Kraines RG, et al. Measurement of patient outcome in arthritis. Arthritis Rheum 23:137-145, 1980

28. Gilbert MS, Radornisli ΤΕ: Therapeutic options in the management οί hemophilic synovitis. Clin Orthop 343:88-92, 1997

29. Glick JM, Morgan CD, Myerson MS, et al: Ankle arthrodesis using an arthroscopic method: Long-term follow-up of 34 cases. Arthroscopy 12:428-434, 1996

30. Hawkins RB: Arthroscopic treatment of sports-related osteophytes in the ankle. Foot in J Ankle 9:87-90, 1988

31. Hayes AG, Nadkarni JB: Extensile Ροsterior approach to the ankle. J Bone Joint Surg 78Β:468-470, 1996

32. Huch Κ, Kuettner ΚΕ, Dieppe Ρ: Osteoarhritis in ankle and knee joints. Semin Arthritis Rheum 26(4):667-674, 1997

33. Jackson RW, Silver R, Marans R: The arthroscopic treatment of degenerative joint disease. Journal Arthroscopy 2:114, 1986

34. Jerosch J, Steinbeck J, Schroder Μ, et al: Arthroscopically assisted arthrodesis of the ankle joint. Arch Orthop Trauma Surg 115:182-189, 1996

35. Katcherian DΑ: Treatment of ankle arthrosis. Clin Orthop 349:48-57, 1998

36. Kellgren JH: Pain in osteoarthritis. J Rheumatol 9 (Suppl):108-10, 1983

37. Kile ΤΑ, Donnelly RE, Gehrke JC, et al: Tibiotalocalcaneal arthrodesis with an intra- involved and medu1lary device. Foot Ankle Int 15:669-673, 1994

38. Kitaoka ΗΒ, Patzer GL: Arthrodesis for the treatment οί arthrosis οί the ankle and ankle impinge- osteonecrosis οf the talus. J Bone Joint Surg 80Α:370-379, 1998

39. Kofoed Η, Sorensen TS: Ankle arthroplasty for rheumatoid arthritis and οsteοarthήtis: 996 , Prospective long-term study οf cemented replacements. J Bone Joint Surg 80Β:328 - 332, 1998

40. Lawrence JS, Bremner JM, Bier Ρ: Osteoarthritis: Prevalence in the population and relationship between symptoms and x-ray changes. Αnn Rheum Dis 25:1-24, 1966

41. Lequesne MG, Samson 5: Indices οf severity in osteoarthritis οf weight bearing joints. J Rheumatol 18 (Suppl27):16-18, 1991

42. Levine SE, Myerson MS, Lucas Ρ, et al: Salvage of pseudoarthrosis after tibiotalar arthrodesis. Foot Ankle Int 18:580-585, 1997

43. Lidor C, Ferris LR, Hall R, et al: Stress fracture οf the tibia after arthrodesis οf the ankle or the hindfoot. J Bone Joint Surg 79Α:558-564, 1997

44. Lutter LD: Atlas οf Adult Foot and Ankle Surgery. St. Louis, Mosby, 1997

45. Lynn Β, Ke1lgren JH: Pain. In Scott JT (ed): Copeman’s Textbook of the Rheumatic Diseases, ed 6. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1986, ρρ 143-160

46. Mann RA: Osteoarthritis οf the foot and ankle. In Moskowitz RW, Howell DS, Goldberg VM, Mankin HJ,(eds): Osteoarthritis: Diagnosis and Management, ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 1991, ρρ 389-402

47. Mann RA: Functional anatomy οf the ankle joint ligaments. Instr Course Lect 36:161- 170, 1987

48. Mann RA, Rongstad ΚΜ: Arthrodesis οί the ankle: Α critical analysis. Foot Ankle Int 19:3-9, 1998

49. Mann RA, vanManen JW, Wapner Κ, et al: Ankle fusion. Clin Orthop 268:49-55, 1991 50: Marsh JL, Rattay ΟΕ, Dulaney Τ: Results οf ankle arthrodesis for treatment οf supra- ma1leolar nonunion and ankle arthrosis. Foot Ankle Int 18:138-143, 1997

51. Mazur JM, Schwartz Ε, Simon SR: Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis. J Bone Joint Surg 61Α:964-975, 1979

52. Miller Sp, Paremain Gp, Myerson MS: The miniarthrotomy technique of ankle of arthrodesis: Α cadaver study οf operative vascular compromise and early clinical results. Orthopedics 19:425-530, 1996

53. Moore TJ, Prince R, Pochatko D, et al: Retrograde intramedullary nailing for ankle arthrodesis. Foot Ankle Int 16:433-436, 1995

54. Muir Ρ, Johnson ΚΑ: Tibial intercalary a1lograft incorporation: Comparison οf fixation with locked intramedu1lary nail and dynamic compression plate. J Orthop Res 13:132- 137, 1995

55. Myerson MS: Foot and ankle surgery: Α synopsis of current thinking. Orthopedics 19:373, 376, 1996

56. Ogilvie-Harris DJ, Sekyi-Out Α: Arthroscopic debridement for the osteoarthritic ankle. Arthroscopy ΙΙ:433-436, 1995

57. Paremain GD, Miller SD, Myerson ΜS: Ankle arthrodesis: Results after the miniarthrotomy technique. Foot Ankle Int 17:247-252, 1996

58. Patti JE, Mayo WE: Arthroscopic synovectomy for recurrent hemarthrosis οf the ankle in hemophilia. Arthroscopy 12:652-656, 1996

59. Pfahler Μ, Krodel Α, TritschIer Α, et al: Role of internal and external fixation in ankle fusion. Arch OrthopTrauma Surg l15:146-148, 1996

60. Revell ΡΑ, Mayston V, Lalor Ρ: The synovial membrane in osteoartritis. Ann Rheum Dis 47:300-307, 1988

61. Russotti GM, Johnson ΚΑ, Cass JR: Tibiotalocalcaneal arthrodesis for arthritis and .deformity οf the hind part οf the fοοt J Bone Joint Surg 70Α:1304-1307, 1988

62. Saltzman CL, Johnson ΚΑ, Goldstein RH, et al: The patellar tendon bearing brace as treatment for neurotrophic arthropathy: Α dynamic force monitoring study. Foot Ankle 13:14-21, 1992

63. Sdhenck RC Jr., Goodnight JM: Οsteοchondritis dissecans. J Bone Joint Surg 78Α:439 - 456, 1996

64. Shereff MJ: Atlas οί Foot and Ankle Surgery. Philadelphia, WB Saunders, 1993

65. Shiba Ν, Kitaoka ΗΒ, Cahalan m, et al: Shock-absorbing effect of shoe insert materials commonly used in management of lower extremity disorders. Clin Orthop 310:13Q- 136, 1995

66. Spector m, Campion GD: Generalised osteoarthritis: Α hormonally mediated disease. Ann Rheum Dis 48:523-527, 1989

67. Takakura Y, Tanaka Y, Kumai Τ, et al: Low tibial osteotomy for osteoarthritis οf the ankle. Results of a new operation in 18 patients. J Bone Joint Surg 77B:50-54, 1995

68. Turan Ι, Wredmark Τ, Fellander- Tsai L: Arthroscopic ank1e arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 320:110-114, 1995

69. vanValburg ΑΑ, vanRoermund ΡΜ, Lammens J, et al: Can Ilizarov joint distraction delay the need for an arthrodesis οf the ank1e? J Bone Joint Surg 77Β:720-725, 1995

70. van Dijk CN, Tol JL, Verheyen CC: Α prospective study οf prognostic factors concerning the outcome οf arthroscopic surgery for anterior ank1e impingement. Am J Sports Med 25:737-745, 1997

71. vanDuk CN, Verhagen RA, ΤοΙ JL: Arthroscopy for problems after ankle fracture. J Bone Joint Surg 79Β:28Ο-284, 1997

72. vanRoermund ΡΜ, vanValburg ΑΑ, Duivemann E,et al: Function οί stiff joints may be restored by Ilizarov joint distraction. Clin Orthop 348:220-227, 1998

73. Wayne JS, Lawhorn KW, Davis ΚΕ, et al: The effect of tibiotalar fixation on foot biomechanics. Foot Ankle Int 18:792-797, 1997