Η νευροαρθροπάθεια είναι μία γρήγορη, πολλές φορές με απουσία του συναισθήματος του πόνου, διαδικασία στα κάτω άκρα η οποία εμφανίζεται όλο και πιο συχνά στους διαβητικούς ασθενείς. Χαρακτηρίζεται από θερμές, οιδηματώδεις αρθρώσεις με ακτινολογική εικόνα αποδιοργανωμένων αρθρώσεων, ενώ ο ασθενής δεν παραπονιέται για πόνο.

Σε περίπτωση που η κατάσταση αυτή μείνει αδιάγνωστη ή υποτιμηθεί μπορεί να οδηγήσει σε σταδιακή παραμόρφωση ή αστάθεια των κάτω άκρων με συχνές επιπλοκές όπως δημιουργία ελκών και φλεγμονή, αδυναμία βάδισης, ακόμη και απώλεια του προσβεβλημένου μέλους. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων ένα πόδι με ικανοποιητικό ανατομικό άξονα, σταθερό και λειτουργικό μπορεί να επιτευχθεί με απλές συντηρητικές μεθόδους όπως η χρήση ειδικά διαμορφωμένων γύψινων επιδέσμων (total contact cast) ή ειδικές τροποποιήσεις στα υποδήματα. Πολύ λίγοι ασθενείς στους οποίους υπάρχει μεγάλη αστάθεια ή εκσημασμένες οστικές προεξοχές που προκαλούν επανειλημμένως έλκη θα χρειαστούν διορθωτική αποκατάσταση (αφαίρεση της εξόστωσης ή οστεοτομίες με αρθροδέσεις). Αν και κάποιοι ασθενείς θα έχουν βελτίωση στην κινητικότητά τους συνεχής επαγρύπνηση είναι απαραίτητη.

Είχαμε συνηθίσει να αναφερόμαστε στα κατάγματα του άκρου πόδα και της ποδοκνημικής στους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη σαν «Charcot» τραυματισμούς.  Παρότι αυτή η ορολογία περιγράφει τη διεργασία μιας νόσου παρουσιάζει τώρα πια μόνο ιστορικό ενδιαφέρον.  Για να είμαστε πιο ακριβείς, ο όρος νευροαρθροπάθεια περιγράφει την ταχεία έναρξη μιας ανώδυνης και σοβαρής  καταστροφής της άρθρωσης.  Αυτή η διεργασία της νόσου περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Charcot το 1868, όταν αναφέρθηκε σε έναν ασθενή με κινητική αταξία και δυσλειτουργία των οπισθίων κεράτων του νωτιαίου μυελού ¹.  To 1936 o Jordon ήταν ο πρώτος που συνέδεσε το διαβήτη με τη νευροαρθροπάθεια. ².  Τα κατάγματα και οι παραμορφώσεις είναι μέρος του φάσματος (έκφρασης) αυτής της αρθροπάθειας, η οποία εμφανίζεται ποικιλοτρόπως.  Το πρωταρχικό στοιχείο της νευροαρθροπάθειας είναι η διαταραχή της αρχιτεκτονικής και η αποδιοργάνωση του ποδιού είτε με απουσία πόνου, είτε χωρίς το απαιτούμενο για την περίπτωση επίπεδο πόνου ² .

Το 19^ο αιώνα η σύφιλη ήταν ένα σύνηθες αίτιο για τέτοιου είδους αρθροπάθεια.  Σήμερα, παρά το γεγονός ότι το μείζον αίτιο της νευροαρθροπάθειας σε όλο τον κόσμο είναι η λέπρα, οι περισσότεροι ασθενείς στις Η.Π.Α. με νευροαρθροπάθεια έχουν σακχαρώδη διαβήτη.  Άλλα αίτια είναι η οφειλόμενη στο αλκοόλ περιφερική νευροπάθεια, συριγγομυελία και εκ γεννετής αδιαφορία στον πόνο.  Στους διαβητικούς

Ασθενείς η συχνότητα της νευροπάθειας είναι υψηλή (30% με 50%)³, αλλά κατάγματα που οφείλονται στη νευροπάθεια είναι λιγότερο συχνά, με μια συχνότητα της τάξεως του 1% με 2,5%  ^2,4.  Τυπικά, η νευροαρθροπάθεια εμφανίζεται σε ασθενείς που πάσχουν από διαβήτη για περισσότερα από 10 χρόνια, και η συχνότητα αυτής της καταστάσεως αυξάνεται με τη διάρκεια νόσησης από διαβήτη.^2,5,6. Σε σπάνιες περιπτώσεις, όμως, η νευροαρθροπάθεια συνυπάρχει με την πρώτη εμφάνιση του σακχαρώδη διαβήτη. ². Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι η νευροαρθροπάθεια στο αντίθετο πόδι συμβαίνει με ιδιαίτερα υψηλή συχνότητα (περίπου 30 %) απ’ ότι στο πόδι που αρχικά είχε εκδηλωθεί.  Το αν αυτή η νευροαρθροπάθεια  είναι αποτέλεσμα της λάθος θέσης του ποδιού ή της αυξημένης φόρτισης στο μη εμπλεκόμενο πόδι δεν είναι ακόμη αντιληπτό.⁷.  Στους διαβητικούς ασθενείς με νεφρική πάθηση, όχι μόνο η συχνότητα αλλά και η θνησιμότητα σων έχουν νευροαρθροπάθεια αυξάνεται δραματικά.

Λέξεις Κλειδιά: Νευροαρθοπάθεια, διαβήτης, φλεγμονή, αστάθεια, εξέλκωση, ποδοκνημική , πόδι, ακρωτηριασμός, νευροπάθεια.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

Στα πρώιμα στάδια της νευροαρθροπάθειας η άρθρωση που έχει πληγεί παρουσιάζει χόνδρινη ίνωση και στένωση με σχηματισμό υποχόνδριου και ενδοχόνδριου οστού.  Στα μετέπειτα στάδια, οι καταστροφικές αλλαγές είναι εμφανείς στα σημεία επαφής μεταξύ δύο αρθρικών επιφανειών έχοντας σαν αποτέλεσμα την απόφραξη του αρθρικού χόνδρου, την καταστροφή των συνδέσμων, την οστεοποίηση και την απορρόφηση του οστού.  Πολλαπλά οστεόφυτα και χαλαρά σώματα και συχνά περιοστικό οστίτης ιστός σχηματίζονται.  Η αρθρική κάψα και ο αρθρικός υμένας παρουσιάζουν πάχυνση και οίδημα, αρχικά με δείγματα αιμάτωσης, αργότερα όμως με ινώδη ιστό.  Μερικοί ειδικοί θεωρούν ότι  μικροσκοπικά οστικά κατακερματισμός και χόνδρος στον θύλακό ότι είναι παθογνωμονικά της διεργασίας της νευροαρθροπάθειας. ⁹.

Μειωμένη αίσθηση σε συνδυασμό με συνεχή χρήση (όχι όμως απαραίτητα υπερδραστηριότητα) απαιτούνται για την πρόκληση ενός νευροπαθητικού κατάγματος. ^2,10,11.  Για παράδειγμα, η νευροαρθροπάθεια συναντάται μόνο σε ενεργούς ασθενείς κι όχι σε ανενεργούς με νευροπάθεια (π.χ. ασθενείς με κακώσεις της σπονδυλικής στήλης).  Παρά το γεγονός ότι η νευροαρθροπάθεια αναπτύσσεται συνήθως μετά από αθροιστικό φόρτιση στο πόδι, μπορεί να προκύψει και μετά από ένα μεμονωμένο επεισόδιο οξέος τραυματισμού.

Ασθενείς με νευροαρθροπάθεια έχουν ικανοποιητική κυκλοφορία του αίματος στο πόδι, όχι όμως  φυσιολογική.  Οι ενδείξεις του Doppler είναι τυπικά μεγαλύτερες του 0,6 στους περισσότερους ασθενείς. ^{4, 12}.  Πιστεύεται η αιμάτωση του ποδιού σχετίζεται κατά κάποιο τρόπο με τη διεργασία της πάθησης η οποία μάλλον είναι συνυφασμένη με την αυτοσυμπαθεκτομή ¹³, προκαλώντας αυξημένη αιματική ροή και οστική απορρόφηση.

Το αρχικό ακτινολογικό εύρημα σε οξεία νευροαρθροπάθεια είναι συνήθως ένα κάταγμα που συνήθως σχετίζεται με υπεξάρθρημα της άρθρωσης.  Αυτό δεν αποτελεί απαραίτητο στοιχείο και τεράστια παραμόρφωση μπορεί να αναπτυχθεί και με απουσία κατάγματος, ιδιαίτερα στο μέσο πόδι.  Αυτό αποτελεί ολοφάνερα ένα φαινόμενο σχετιζόμενο με φόρτιση και με υπέρχρηση, όπου η συνδεσμική καταστροφή προηγείται του κατάγματος. Αλλαγές στις διασταυρούμενες αλυσίδες του κολλαγόνου εξαιτίας του διαβήτη ή της αυτοσυμπαθεκτομής κάνει τα συνδεσμικά στοιχεία ανελαστικά και επιρρεπή σε τραυματισμούς.  Ελάσσονος σημασίας τραυματισμοί είναι δυνατό να προκαλέσουν  βλάβη στη συνδεσμική στήριξη του μέσου ποδός και με την απουσία της προστατευτικής αισθητικότητας μπορεί να υπάρξει  επιδείνωση και μεγάλου βαθμού αστάθειας παραμόρφωση.

ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ο τυπικός ασθενής με οξεία νευροαρθροπάθεια παρουσιάζει μια ανώδυνη παραμόρφωση του ποδιού, ερύθημα και οίδημα.  Ανάλογα με το διάστημα που μεσολάβησε από τον αρχικό τραυματισμό, είναι δυνατό να εμφανίζει μικρού βαθμού αστάθεια, συνδεσμική διάσπαση ή ακόμα και κάταγμα-εξάρθημα. Δυστυχώς, η διάγνωση μιας οξείας καταστάσεως νευροαρθροπάθειας συχνά καθυστερεί και ακόμα πιο συχνά δε γίνεται ποτέ.  Στην οξεία φάση, λόγω του συνυπάρχοντος ερυθήματος και οιδήματος οι ασθενείς είναι δυνατό να υπόκεινται σε θεραπεία για πιθανή φλεγμονή.  Παρότι οι περισσότεροι ασθενείς δεν αναφέρουν πόνο είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η νευροαρθροπάθεια στην οξεία φάση μπορεί να είναι επώδυνη. ^2,9.  Αν με την οξεία ή χρόνια νευροαρθροπάθεια υπάρχει και πόνος, ο ειδικός οφείλει να υποπτευθεί την ύπαρξη σχετικής φλεγμονής.

Η διαφοροδιάγνωση θα γίνει από λύκο, ουρική αρθρίτιδα, φλεγμονή των ιστών, και οστεομυελίτιδα.  Η απουσία συμπτωμάτων όπως ο πυρετός, η αύξηση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων και αυξημένη ΤΚΕ καθώς και η παρουσία φυσιολογικής γλυκόζης στο αίμα αποκλείουν την φλεγμονή από την διαφοροδιάγνωση.  Αν η διάγνωση της φλεγμονής είναι ακόμη υπό συζήτηση, η δοκιμασία της κατάκλισης για 2 ώρες και ανύψωση του άκρου θα φανεί ιδιαιτέρως χρήσιμη.  Το οίδημα που σχετίζεται με οξεία νευροαρθροπάθεια θα υποχωρήσει ταχύτατα³, ενώ εκείνο που σχετίζεται με τη μόλυνση θα παραμείνει.

Οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη οι οποίοι παρουσιάζουν παραμόρφωση στο κάτω άκρο ή ευρήματα που παραπέμπουν σε νευροαρθροπάθεια θα πρέπει να εξετάζονται διεξοδικά για μειωμένη αισθητικότητα με τη δοκιμασία της μικρής εντάσεως ερεθίσματος και διάκριση αισθητικότητας μεταξύ δύο σημείων (two point discrimination).  Το πιο αξιόπιστο και κλινικά εφαρμόσιμο μέσο εκτίμησης της αισθητικότητας είναι η δοκιμασία με μονονήματα τύπου Semmes-Weinstein. Αν ο ασθενής είναι σε θέση να αντιληφθεί τη χρήση του μονονήματος 5,07 τότε προστατευτική αίσθηση είναι παρούσα.

Παρά το γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ικανοποιητικού βαθμού αιμάτωση στο πόδι, αυτό ίσως να είναι οριακό ή ανεπαρκές για εκείνους οι οποίοι θα χρειαστούν χειρουργική παρέμβαση.  Μία υπερηχογραφική εκτίμηση του ποδιού με Doppler πρέπει να αποτελεί εξέταση ρουτίνας.   Αν οι υπέρηχοι δείχνουν ότι υπάρχει σφύζουσα ροή  και ο ankle-brachial δείκτης είναι πάνω από 0,45¹⁶ η επούλωση μετά το χειρουργείο είναι εφικτή ⁴.

Οι ακτινογραφίες θα πρέπει να λαμβάνονται έχοντας ο ασθενής το άκρο υπό φόρτιση.  Όμως, αυτό δεν είναι πάντα δυνατό εξαιτίας αδυναμίας των νεύρων ή ακρωτηριασμού του άλλου άκρου.  Στις ακτινογραφίες συνήθως υπάρχουν ευρήματα μεγάλου βαθμού αποδιοργάνωσης, σχετιζόμενα με το στάδιο της αρθροπάθειας, ενώ στην αρχική μορφή εκδήλωσης της πάθησης μπορεί τα ευρήματα να ήταν εξαιρετικά δυσδιάκριτο 3.   Δύο μοντέλα νευροαρθροπάθειας έχουν περιγραφεί: (1) ένα ατροφικό μοντέλο, με μαζική οστική απορρόφηση και αποδιοργάνωση και αποσύνθεση των αρθρώσεων και (2) το υπερτροφικό μοντέλο με καταστροφή της άρθρωσης, περιαρθρικό σχηματισμό ετερότοπου οστίτη ιστού, κατάγματα, οστεόφυτα, οστικός κατακερματισμός και απομάκρυνση των οστικών αποσπαστικών τεμαχίων.  Το 2^ο μοντέλο συναντάται πιο συχνά στην ποδοκνημική, παρά στον άκρο πόδα. ¹⁷

Η οστεομυελίτιδα στις παραπάνω περιπτώσεις είναι πολύ σπάνια εκτός αν το κάταγμα ή η εξάρθρωση σχετίζεται με έλκος ή ανοιχτό τραύμα στον πόδα.  Η μαγνητική τομογραφία μπορεί να προσδιορίσει με ευκρίνεια την ύπαρξη ή όχι φλεγμονής στα μαλακά μόρια, αλλά δυστυχώς δε μπορεί να μας βοηθήσει στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ νευροαρθροπάθειας και οστεομυελίτιδας, διότι και τα δύο σχετίζονται με οστικό οίδημα. ² Ταυτόχρονο σπινθηρογράφημα με Indium-131 με σεσημασμένα λευκά αιμοσφαίρια και με Τc-99m (απεικόνιση διπλού παραθύρου) μπορεί να είναι περισσότερο υποβοηθητικό στη διάγνωση φλεγμονής.²

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΙ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Τα 1966 ο Eichenholtz 9 περιέγραψε  ένα συνδυασμένο κλινικό και ακτινολογικό σύστημα σταδιοποίησης.  Στο στάδιο Ι το πόδι φλεγμαίνει είναι οιδηματώδες και ερυθρό με σημεία έναρξης καθίζησης.  Οι ακτινογραφίες συνήθως δείχνουν οστικό κατακερματισμό.  Παρόλα αυτά, τα προαναφερθέντα κλινικά και ακτινολογικά σημεία μπορεί να είναι δυσδιάκριτα κυρίως στις περιπτώσεις υπεξαρθρημάτων ή εξαρθρημάτων των αρθρώσεων, παρά σε περιπτώσεις καταγμάτων.  Στο στάδιο ΙΙ η αντιρροπιστική διεργασία ξεκινά.  Το οίδημα και το ερύθημα επιδεινώνονται και η θερμοκρασία του άκρου αυξάνεται.  Ακτινολογικά, παρατηρείται συνένωση των μικρών οστικών τεμαχίων και απορρόφηση αυτών.  Στο στάδιο ΙΙΙ η φλεγμονή έχει υποχωρήσει και η σταθεροποίηση της οστικής κατάστασης του πόδα είναι ακτινολογικά εμφανής.  Συνεπώς, το στάδιο ΙΙΙ ^2,9 χαρακτηρίζεται από την σταθεροποίηση της κλινικής και ακτινολογικής εικόνας του νευροπαθητικού ποδιού αλλά όχι απαραίτητα από τη χρονιότητα  αυτής.  Αυτό συμβαίνει διότι το πόδι μπορεί να παραμένει ασταθές για μεγάλη χρονική περίοδο παρόλη τη συνένωση των οστικών τεμαχίων και την πόρωση των νευροπαθητικών καταγμάτων.  Αυτό συμβαίνει κυρίως στον οπίσθιο πόδα, όπου η οστική πόρωση μπορεί να έχει επέλθει αλλά το πόδι είναι κλινικά ασταθές με πελματιαία παραμόρφωση τύπου rocker- bottom (αναστροφή της ποδικής καμάρας).  Έτσι, η παραπάνω περίπτωση παρά τη χρονιότητά της δε μπορεί να χαρακτηρισθεί σαν στάδιο τύπου ΙΙΙ, διότι δεν έχει επέλθει σταθεροποίηση της κατάστασης του ποδιού.³

Η ανατομική ταξινόμηση που προτάθηκε από τον Brodsky ² είναι κλινικά χρήσιμη γιατί δίνει έμφαση στον αναμενόμενο χρόνο θεραπείας και χρησιμοποιεί πιο ακριβή συγκριτική μέθοδο αξιολόγησης της παραμόρφωσης.  Ο τύπος Ι (περίπου 60% όλων των περιπτώσεων) εμπεριέχει τις ταρσομετατάρσιες και σκαφοσφηνοειδείς αρθρώσεις.  Πολύ σπάνια σχετίζεται με χρόνια αστάθεια, χαρακτηρίζεται όμως από συμπτωματικές  πελματιαίες οστικές προεξοχές.  Αν και τα πόδια νευροαρθροπάθειας τύπου Ι χαρακτηρίζονται από σταθερότητα, έχουν συχνά παραμορφώσεις που μπορούν να προκαλέσουν έλκη ανάλογα με το μέγεθος και την εντόπιση της οστικής παραμόρφωσης.^2,3

Ο τύπος ΙΙ (περίπου 20% των περιπτώσεων) εμπεριέχει την υπαστραγαλική, την αστραγαλοσκαφοειδή και την πτερνοκυβοειδή άρθρωση.  Το πόδι είναι παραμορφωμένο και ασταθές και χρειάζεται μεγαλύτερη περίοδο ακινητοποίησης.

Ο τύπος ΙΙΙΑ μπορεί να οδηγήσει στην πιο σοβαρή αστάθεια λόγω της αποδόμησης του αστραγάλου και της ποδοκνημικής.  Συχνά παρατηρείται εκσημασμένη ραιβότητα ή βλαισότητα με τα σφυρά να προεξέχουν ανάλογα, οδηγώντας σε έλκη και φλεγμονή.  Ο τύπος ΙΙΙΒ είναι ουσιαστικά ένα παθολογικό κάταγμα της πτέρνας που συχνά οδηγεί σε δευτερογενή πλατυποδία και αδυναμία λειτουργίας του Αχίλλειου τένοντα.

ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Στο νευροπαθητικό πόδι ο σκοπός θεραπείας είναι να δημιουργήσουμε ή να διατηρήσουμε ένα σταθερό, εμβιομηχανικώς αποδεκτό και με καλή πελματιαία επιφάνεια επαφής πόδι που να μπορεί να μπει σε ένα νάρθηκα ή ένα ειδικά διαμορφωμένο υπόδημα.  Όταν σχεδιάζουμε τη θεραπεία ο ορθοπαιδικός θα πρέπει να λάβει υπόψη του το συγκεκριμένο τύπο της βλάβης, την ηλικία, το επίπεδο δραστηριότητας του ασθενούς, το βαθμό και την αναμενόμενη προοδευτική επιδείνωση και τον τύπο  της παραμόρφωσης, καθώς και την ύπαρξη τυχόν επιπλοκών όπως έλκος ή φλεγμονή.^4,18 Τα προβλήματα τα οποία κυρίως προκαλούνται από την νευροαρθροπάθεια του άκρου πόδα προέρχονται είτε από τις οστικές προεξοχές ,είτε από την εμμένουσα αστάθεια. ²

Αν και οι περισσότεροι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται για την νευροπάθειά τους με συντηρητικές μεθόδους οι χειρουργικές μέθοδοι είναι απαραίτητες σε μια μικρή ομάδα ασθενών που παρουσιάζει επιπλοκές από οξεία ή χρόνια νευροαρθροπάθεια.  Σε όλες τις περιπτώσεις είναι απολύτως απαραίτητη η εκπαίδευση του ασθενή στην σωστή ποδολογική φροντίδα και επίσης είναι ζωτικής σημασίας για τον νευροπαθητικό ασθενή η αποφυγή τραυματισμών.  Οποιαδήποτε θεραπευτική μέθοδος και αν ακολουθηθεί ο ασθενής θα πρέπει να είναι ενήμερος για το πόσο σοβαρή μπορεί να είναι η εξέλιξη της παθήσεώς του.  Εξαιτίας της απουσίας πελματιαίας αίσθησης των νευροπαθητικών ασθενών πολλές φορές αυτοί δεν είναι σε θέση να αντιληφθούν το πολύ επιβλαβές αποτέλεσμα της φόρτισης του προσβεβλημένου σκέλους.  Έτσι παρόλες τις συμβουλές και τις υπενθυμίσεις   συνηθίζουν να φορτίζουν και να καταστρέφουν το προσβεβλημένο σκέλος.  Η αναγκαιότητα της εγρήγορσης  για σημάδια επιδείνωσης των συμπτωμάτων, ανεξάρτητα από την έναρξη δημιουργίας έλκους ή φλεγμονής, είναι επιβεβλημένη.

ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Στις περισσότερες περιπτώσεις η διαβητική νευροαρθροπάθεια του άκρου πόδα και της ποδοκνημικής μπορεί να αντιμετωπισθεί επιτυχώς με συντηρητικές μεθόδους.  Ο μακρός χρόνος ακινητοποίησης είναι  γενικώς το «κλειδί» για ένα καλό αποτέλεσμα. ^2,4,10,11 Ο στόχος αυτής της αντιμετώπισης είναι να ελεγχθεί το οίδημα, να διατηρηθεί η σκελετική σταθερότητα και να προστατευθούν τα μαλακά μόρια για μία μεγάλη χρονική περίοδο και να επιτευχθεί μία αναδιανομή των δυνάμεων που εφαρμόζονται στην φορτίζουσα επιφάνεια του ποδιού.  Στο οξύ στάδιο (Eichenholtz τύπος Ι), η θεραπεία δίνει έμφαση στην αντιμετώπιση του οιδήματος με αντιμετώπιση του σκέλους και ανάπαυση.  Στους ασθενείς με μεγάλου βαθμού οίδημα η χρήση διαλείπουσας συμπίεσης ( με νάρθηκες ή ειδικούς επιδέσμους ) θα πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη θεραπεία. ¹⁹ Μόλις ελεγχθεί το μεγάλου βαθμού οίδημα ένας ειδικός γύψινος επίδεσμος ( total contact cast) μπορεί να μας δώσει σταθερότητα και να ανακατανείμει τα σημεία πίεσης στην πελματιαία φορτίζουσα επιφάνεια του ποδιού πιο ισομερώς από το συνηθισμένο γύψινο επίδεσμο.  Όταν το οίδημα μειωθεί ακόμα περισσότερο και πλησιάζουμε στο στάδιο ΙΙ μία αφαιρούμενη μπότα ή ένας ποδοκνημικός γύψινος επίδεσμος μπορεί να χρησιμοποιηθεί στην πλειονότητα των ασθενών. ²⁰ Στο στάδιο ΙΙΙ ο στόχος είναι η ισομερής κατανομή των δυνάμεων στη φορτίζουσα επιφάνεια του ποδιού.  Αυτό συνήθως επιτυγχάνεται με ένα ειδικό ορθοπαιδικό πέλμα μετά τη λήψη προπλάσματος ή με ένα ειδικά διαμορφωμένο υπόδημα ή με ένα προστατευτικό νάρθηκα έσω υποδήματος ποδοκνημικής.  Οι μέθοδοι αυτοί είναι απαραίτητοι για τη μακρόχρονη θεραπεία του νευροπαθητικού ποδιού.

Υπάρχει πάντοτε η πιθανότητα εκδήλωσης νευροαρθροπάθειας μετά από ένα διάστρεμμα ή κάταγμα.^3,10,11,18 Γενικά οι εκδηλωθέντες τραυματισμοί αντιμετωπίζονται με τρόπο παρόμοιο με την αντιμετώπιση που κάνουμε στους μη νευροπαθητικούς ασθενείς. Αν υπάρχει ένδειξη χειρουργικής επέμβασης αυτή δεν θα πρέπει να καθυστερήσει επειδή απλά ο τραυματισμένος ασθενής είναι διαβητικός. Αν ο τραυματισμός αντιμετωπισθεί χωρίς τον απαραίτητο χρόνο ακινητοποίησης είναι πολύ πιθανό να αναπτυχθεί πολύ γρήγορα νευροαρθροπάθεια. Έτσι αν το κάταγμα του ποδός ή της ποδοκνημικής είναι απαρεκτόπιστο ή ελαφρώς παρεκτοπισμένο αλλά σταθερό η αντιμετώπιση με ακινητοποίηση για μακρό χρονικό διάστημα, αρκετά μακρύτερου από το προβλεπόμενο για την συγκεκριμένη κάκωση σε μη νευροπαθητικό πόδι, είναι η ενδεδειγμένη, πάντοτε κάτω από συχνή παρακολούθηση. Αν το κάταγμα είναι παρεκτοπισμένο και χρειάζεται να γίνουν πολλοί και βίαιοι χειρισμοί ανάταξης και η ανάταξη είναι αμφίβολο αν θα διατηρηθεί στον  ειδικά διαμορφωμένο γύψινο επίδεσμο, τότε ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση είναι η προτεινόμενη μέθοδος.  Ανεξάρτητα από τη μέθοδο θεραπείας η παρατεταμένη ακινητοποίηση είναι συνήθως απαραίτητη για την πρόληψη ανάπτυξης νευροαρθροπάθειας μετά από κάταγμα.  Οι ασθενείς με διαβήτη και νευροαρθροπάθεια χρειάζονται περίπου διπλό χρόνο ακινητοποίησης στα κατάγματά τους σε σχέση με το φυσιολογικό πληθυσμό, διατηρώντας χωρίς φόρτιση το σκέλος για 10 εβδομάδες περίπου και κατόπιν επιχειρώντας φόρτιση με περιπατητικό γύψινο επίδεσμο για 2-4 μήνες επιπλέον ή έως ότου το οίδημα και η θερμότης του σκέλους μειωθούν αρκετά.

ΕΠΑΝΟΡΘΩΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

Η επανορθωτική χειρουργική σε έδαφος νευροαρθροπάθειας είναι τεχνικά δύσκολη.  Εφόσον η χειρουργική αντιμετώπιση είναι επιβεβλημένη θα πρέπει να γίνουν κατανοητοί από τον ασθενή οι κίνδυνοι αυτής, όπως η αποτυχία των υλικών, προβλήματα σύγκλισης του τραύματος, σήψη, φλεγμονή ακόμη και πιθανός ακρωτηριασμός του σκέλους.  Επιπροσθέτως, η χειρουργική αντιμετώπιση δεν πρέπει να αποφασίζεται αν ο χειρουργός δεν είναι εξοικειωμένος με τη θεραπευτική αντιμετώπιση του αναίσθητου ποδιού.  Η επιτυχημένη αντιμετώπιση χρειάζεται μια προσεκτική προσέγγιση ΄θεραπευτικής ομάδας που θα συμπεριλαμβάνει ειδικούς λοιμοξιολόγους, αγγειοχειρουργούς, φυσιοθεραπευτές και προσθετολόγους σε βοήθεια του ειδικού ορθοπαιδικού άκρου ποδός και ποδοκνημικής.

Κατά τη διάρκεια της οξείας φάσεως το πόδι είναι αγγειοβρειθές πολλές φορές τα γύρω μαλακά μόρια και η επιφάνεια του δέρματος είναι προσβεβλημένη, εξελκώσεις αρχίζουν να εμφανίζονται.  Λόγω της οστεοπενίας, ο κατακερματισμός των οστών κάνει την ανάταξη και οστεοσύνθεση των μικρών καταγμάτων πάρα πολύ δύσκολη.  Ανεξάρτητα από την εντόπιση της αρθροπάθειας η ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση μόνο είναι γενικώς  απρόσφορες.  Η αρθρόδεση σε πρώτο βαθμό είναι συνήθως η ενδεδειγμένη μέθοδος αντιμετώπισης για τη σταθεροποίηση του ποδιού.  Στην οξεία φάση η χειρουργική αντιμετώπιση  χρειάζεται για την πρόληψη καταστροφής των μαλακών μορίων ( νέκρωση του δέρματος λόγω πίεσης από εξαρθρωμένο οστούν ή άλλα προβλήματα του δέρματος δευτεροπαθή, λόγω εφαρμογής γύψινου επιδέσμου μετά από ειδικούς χειρισμούς).  Η χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει να επιχειρείται μόνο αν το οστούν μπορεί να προσφέρει ικανοποιητική – σταθερή οστεοσύνθεση. Θα πρέπει  η οξεία φάση να έχει υποχωρήσει και τα συμπτώματα της νευροαρθροπάθειας να είναι υπό έλεγχο.  Γι’ αυτό το λόγο είναι πολύ σπάνια η ένδειξη χειρουργικής αντιμετώπισης στο πόδι, ανεξάρτητα ακόμη κι από τον τύπο των εξαρθρημάτων εκτός και αν έχουν περάσει πάνω από 6 βδομάδες από την εμφάνιση της οξείας νευροαρθροπάθειας. Είναι βέβαια πολλές φορές δύσκολο να επιβεβαιωθεί πότε άρχισε η οξεία φάση, διότι ο ασθενής είναι πολύ δύσκολο να αναγνωρίσει το αρχικό γεγονός ή την έναρξη της νευροαρθροπάθειας.  Γενικά, η χειρουργική διόρθωση είναι πιο συχνή σαν εναλλακτική λύση όταν υπάρχει εξάρθρημα χωρίς κάταγμα και είναι βέβαια αντένδειξη εάν υπάρχει ήδη σημαντικού βαθμού οστικός κατακερματισμός.

Η χειρουργική αποκατάσταση των ασταθών και παραμορφωμένων νευροπαθητικών ποδιών θα πρέπει να επιχειρείται στο υποξύ ή στο χρόνιο στάδιο και εφόσον βέβαια οι συντηρητικές μέθοδοι (γύψινοι επίδεσμοι, νάρθηκές, ειδικά κατασκευασμένα υποδήματα) δεν μπορούν να ελέγχουν τις επαναλαμβανόμενες εξελκώσεις. Θα πρέπει όμως να είμαστε σίγουροι ότι δώσαμε τον απαραίτητο χρόνο στην κατάλληλη συντηρητική θεραπεία, διότι το σύνολο των σταθερών παραμορφώσεων άσχετα με το μέγεθος της παραμόρφωσης ή την εμφάνιση του ποδιού μπορεί να κοντρολαριστεί με το κατάλληλο υπόδημα ή νάρθηκα ικανοποιητικά.

Μία  χειρουργική αποκατάσταση νευροπαθητικού ποδιού έχει περισσότερες πιθανότητες να είναι επιτυχής αν υπάρχουν οι εξής προυποθέσεις: ελάχιστο οίδημα μαλακών μορίων, σχετικά καλή ποιότητα οστού ώστε να μπορεί οστικά να υποστηριγχθεί  η σταθερότητα της εσωτερικής οστεοσύνθεσης, ικανοποιητική αγγειοβρίθεια και απουσία φλεγμονής. Βέβαια η τελευταία αναφερθείσα προυπόθεση είναι πολλές φορές δύσκολο να υπάρχει λόγω του ότι οι ασθενείς με τις χρόνια παραμορφωμένες ποδοκνημικές και άκρους πόδες και την σοβαρή νευροαρθροπάθεια έχουν πολύ συχνά επεισόδια φλεγμονών. Το χειρουργικό πλάνο αποκατάστασης θα πρέπει να λάβει σοβαρά υπόψιν του το στοιχείο αυτό διότι η εναλλακτική λύση είναι ακρωτηριασμός. Η επέμβαση δεν θα πρέπει να πραγματοποιηθεί εάν το πόδι ή το κάτω άκρο είναι οιδηματώδες. Η μείωση του οιδήματος μπορεί να επιτευχθεί με ανάπαυση στην κλίνη για 24 ώρες, ανύψωση του πάσχοντος σκέλους και διουρητική αγωγή υπό έλεγχο βέβαια. Η διαλείπουσα αντλία συμπίεσης του ποδιού (foot compression pump)  μπορεί να χρησιμοποιηθεί για 12 ώρες πριν την επέμβαση εάν το οίδημα επιμένει, βέβαια η συσκευή αυτή θα πρέπει  να χρησιμοποιείται με προσοχή λόγω της έλλειψης προστατευτικής αίσθησης.

Σε όλους τους νευροπαθητικούς ασθενείς η χρησιμοποιούμενη χειρουργική τεχνική παίζει πολύ σοβαρό ρόλο. Τα μαλακά μόρια είναι οριακά βιώσιμα και οι χειρουργικοί χειρισμοί θα πρέπει να είναι προσεκτικοί και όχι βίαιοι. Μόνο επιμήκης τομές θα πρέπει να χρησιμοποιούνται και διυνήσεις ιστών θα πρέπει να αποφεύγονται, η τομή θα πρέπει να κατευθύνεται κατευθείαν στο οστό. Τομές στην πελματιαία φορτίζουσα επιφάνεια του ποδιού θα πρέπει να αποφεύγονται, θα πρέπει να διατηρούνται αρκετά ικανοποιητικά δερματικά όρια μεταξύ των χειρουργικών τομών και οι διατάσεις στους ιστούς με άγκιστρα θα πρέπει να γίνονται με εξαιρετική προσοχή. ²¹ Αν και με την κατευθείαν τομή στο οστό μπορεί να τραυματιστούν τοπικά αισθητικά νεύρα αυτό είναι μικρότερης σημασίας τραυματισμός σε ένα ήδη αναίσθητο πόδι από την βλάβη που μπορεί να προκαλέσουν οι πολλοί χειρισμοί. Η ίσχαιμος περίδεση δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται και το χειρουργείο καλό είναι να γίνεται με τοπική ή περιοχική με μπλοκ ποδοκνημικής αναισθησία. Εάν η αιμορραγία εμποδίζει τους χειρισμούς στο χειρουργικό πεδίο ένας ελαστικός επίδεσμος τύπου Esmarch μπορεί να χρησιμοποιηθεί προσωρινά. Σε όλες τις περιπτώσεις η αρθρόδεση επιτυγχάνεται με σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση και συνοδεύεται με επιθετική αφαίρεση των ινωδών ιστών, των χόνδρινων υπολειμμάτων και των θυλακικών στοιχείων. Θα πρέπει να γίνεται αφαίρεση του σκληρωτικού οστού ώστε να επιτυγχάνουμε αιμάσουσες επίπεδες οστικές επιφάνειες που μπορούν να μας δώσουν την μέγιστη δυνατή επαφή και σταθερότητα στην αρθρόδεσή μας, η χρήση του οστικού αυτομοσχεύματος θα πρέπει να είναι επιλεκτική και όχι υπερβολική για τον κίνδυνο της έκτοπης οστεοποίησης από μόσχευμα που έχει τοποθετηθεί εκτός της εστίας της αρθροδέσεως. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει αρκετό σπογγώδες αυτομόσχευμα είναι δυνατό να χρησιμοποιηθεί σε μίξη με το αυτομόσχευμα και αλλομόσχευμα. Τέλος κατά την σύγκληση του τραύματος θα πρέπει να μειωθεί στο ελάχιστο η τάση στα μαλακά μόρια. ²²

Η διόρθωση του άξονα επιτυγχάνεται με ανοικτή ανάταξη ακολουθούμενη από αρθρόδεση των προσβεβλημένων αρθρώσεων. Η αρθρόδεση όπως έχει λεχθεί συγκρατείται με εσωτερική οστεοσύνθεση των προσβεβλημένων αρθρώσεων, πολλές φορές όμως λόγω της οστεοπενίας και της κακής οστικής ποιότητας η οστεοσύνθεση χρειάζεται να επεκταθεί και σε γειτονικές μη προσβεβλημένες αρθρώσεις για ασφαλή συγκράτηση της αρθρόδεσης. Όταν η εσωτερική οστεοσύνθεση είναι τεχνικά δύσκολη μπορεί να χρησιμοποιηθεί συμπληρωματικά και εξωτερική οστεοσύνθεση αλλά η χρήση οποιασδήποτε εξωτερικής συσκευής θα πρέπει να γίνεται πολύ προσεκτικά λόγω κινδύνου φλεγμονής. Παρόλους αυτούς τους κινδύνους εξαιρετικά αποτελέσματα έχουν επιτευχθεί με την χρήση εξωτερικής οστεοσύνθεσης τύπου δακτυλίου. Ειδικά στις περιπτώσεις μεγάλης αστάθειας (κυρίως της ποδοκνημικής) η πολύπλευρη σταθεροποίηση που προσφέρει το κυλινδρικό σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης θα πρέπει να συνδυάζεται με την εσωτερική οστεοσύνθεση. Το προαναφερθέν σύστημα εξωτερικής οστεοσύνθεσης αποτελεί ένδειξη χειρουργικής τεχνικής σε περίπτωση χειρουργικής αντιμετώπισης νευροπαθητικού ποδιού που έχει φλεγμονή. Στις περιπτώσεις που απαιτείται σταθερή  οστεοσύνθεση της ποδοκνημικής και του οπισθίου πόδα τότε η κνημοπτερνική ή η κνημο-αστραγαλο-πτερνική αρθρόδεση μπορεί να επιτευχθεί με τη χρήση ενδομυελικού ήλου.

Μετεγχειρητικά το μέλος ακινητοποιείται σε ένα οπίσθιο ή σχήματος U νάρθηκα, φτιαγμένο άνετο αρκετά και με το σκέλος περιτυλιγμένο με άφθονο βαμβακερό κυκλοτερή επίδεσμο. Ενδοφλέβια προφυλακτική αντιβίωση δίδεται για 48 ώρες. Ανάπαυση στο κρεβάτι με το σκέλος σε ανάρροπη θέση είναι απολύτως απαραίτητη για την πρώτη εβδομάδα. Οι ασθενείς θα πρέπει να εκτιμούνται προσεκτικά όσον αφορά την ικανότητα συμμόρφωσής τους στο μετεγχειρητικό πρωτόκολλο και ειδικά στις οδηγίες τις περιορισμένης φόρτισης του σκέλους.  Αν ο ασθενής είναι τελείως ανήμπορος να συμμορφωθεί με ο πρόγραμμα περιορισμένης φόρτισης τότε η μεταφορά του σε μια μονάδα χρονίως πασχόντων ασθενών είναι η καλύτερη λύση έως ότου επιτραπεί ανάλογα με την μετεγχειρητική πορεία η πλήρης φόρτιση του σκέλους. Δέκα ημέρες μετά την επέμβαση γίνεται η πρώτη αλλαγή τραύματος και κατόπιν εφαρμόζεται γύψινος επίδεσμος ποδοκνημικός μη περιπατητικός. Τα ράμματα αφαιρούνται συνήθως την τρίτη εβδομάδα.

Η διάρκεια εφαρμογής του γύψινου επιδέσμου και της αποφόρτισης του σκέλους καθορίζεται από το είδος και την εντόπιση της αρθρόδεσης και την πορεία αυτής. Συνήθως ο γύψινος μη περιπατητικός επίδεσμος χρησιμοποιείται για 2 μήνες, ακολουθούμενος από ένα περιπατητικό γύψινο επίδεσμο ή μια περιπατητική μπότα ή νάρθηκα για 4 μήνες (ταρσομετατάρσιος περιοχή), 6 μήνες (οπίσθιος πόδας), 9 μήνες (ποδοκνημική). Βέβαια ανάλογα με την κλινική και την ακτινολογική εικόνα οι περίοδοι αυτοί ποικίλουν αρκετά. Ένα σχετικά ασφαλές κλινικό σημείο για έναρξη φόρτισης του σκέλους είναι η υποχώρηση του οιδήματος και της θερμότητας σε επίπεδα ίδια με το μη προσβεβλημένο μη χειρουργηθέν μέλος. Μετά τον περιπατητικό γύψινο επίδεσμο ή μπότα και αφού κλινικά και ακτινολογικά η αρθρόδεσης έχει επιτευχθεί το μέλος είναι εντελώς σταθερό, τότε ο ασθενής μπορεί να φορτίσει με την προστασία κάποιου λειτουργικού νάρθηκα ποδοκνημικής ή με ένα ειδικά κατασκευασμένο διαβητικό υπόδημα.

Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΣΤΗΝ ΤΑΡΣΟΜΕΤΑΤΑΡΣΙΟ ΠΕΡΙΟΧΗ

Ούτε η αρχική ούτε η τελική εμφάνιση του ποδιού από αισθητική άποψη θα πρέπει να είναι το κύριο ενδιαφέρον του ασθενή και πολύ περισσότερο του γιατρού. Παρόλη την παραμόρφωση στην ταρσομετάρσιο περιοχή, ένα ειδικά κατασκευασμένο υπόδημα μπορεί στην πλειονότητα των περιπτώσεων να εφαρμοσθεί και αντιμετωπίσει την παραμόρφωση. Η πλειονότητα των οξέων περιπτώσεων νευροαρθροπάθειας της ταρσομεταταρσίου περιοχής μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά.

Συντηρητική αντιμετώπιση

Αν και οι χειρισμοί στο μέσο πόδα μπορούν να ανατάξουν προσωρινά μία εξάρθρωση η μέθοδος αυτή δε θα πρέπει να χρησιμοποιείται λόγω της πίεσης που χρειάζεται να εφαρμοστεί στα μαλακά μόρια για την ανάταξη του εξαρθρήματος και τη διατήρηση της ανάταξης.  Μεγάλες πιέσεις και βίαιοι χειρισμοί στο αναίσθητο πόδι μπορεί να οδηγήσουν σε επιφανειακή και πιθανώς εν τω βάθει απώλεια δέρματος και φλεγμονή.   Επιπλέον, δημιουργείται τόσο μεγάλο οίδημα που η ανάταξη είναι πολύ δύσκολο να διατηρηθεί.  Παρόλα αυτά, όταν θεραπεύουμε μία πρώιμη νευροαρθροπάθεια στην περιοχή αυτή με μικρού βαθμού υπεξαρθρήματα και ελάχιστο οστικό κατακερματισμό, η εφαρμογή ενός καλά επενδυμένου εσωτερικά και σωστά κατασκευασμένου γύψινου επιδέσμου με ανάλογα κυρτώματα για υποστήριξη και ανάταξη των προσβεβλημένων αρθρώσεων μπορεί να δώσει λύση στην πρόληψη επιδείνωσης της παραμόρφωσης.  Δυστυχώς όμως η παραμόρφωση μπορεί να επιδεινωθεί παρά τη λήψη των προστατευτικών μέτρων.  Η επιδείνωση συμβαίνει κυρίως επειδή ο ασθενής είναι αδύνατο να συμβιβαστεί με την περιορισμένη φόρτιση του σκέλους αν και είναι πιθανό ότι η αύξηση της παραμόρφωσης μπορεί να επισυμβεί λόγω της μεγάλης συνδεσμικής χαλαρότητας και των δυνάμεων που εφαρμόζουν οι τένοντες στις ασταθείς αρθρώσεις της περιοχής.

Ο γύψινος επίδεσμος πρέπει να αλλάζει σε εβδομαδιαία βάση τις πρώτες 2-3 εβδομάδες και κατόπιν κάθε 2-3 εβδομάδες, ανάλογα με το μέγεθος του οιδήματος.  Γύψινος επίδεσμος (τύπου total contact cast) δεν είναι απαραίτητος αν ο ασθενής μπορεί να συμμορφωθεί με τις οδηγίες αυστηρής μη φόρτισης του σκέλους.  Φόρτιση με το γύψινο επίδεσμο αρχίζει μετά την υποχώρηση του οιδήματος και της θερμότητας του σκέλους (συνήθως στις 6-8 εβδομάδες), γεγονός που δηλώνει την έναρξη της πώρωσης των οστών και την αρχή του σταδίου ΙΙ κατά Eichenholtz.  Σε αυτή τη χρονική περίοδο, ο γύψινος επίδεσμος αλλάζει κάθε 2-3 εβδομάδες έως ότου φτάσουμε στο στάδιο ΙΙΙ κατά Eichenholtz.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Σε περίπτωση που το κάταγμα ή το εξάρθρημα είναι τελείως ασταθές και η παρουσία   σοβαρής παραμόρφωσης αποκλείει την πιθανότητα εφαρμογής του  ποδιού σε ειδικά διαμορφωμένο υπόδημα ή αν τα μαλακά μόρια είναι σε κίνδυνο λόγω υποκείμενης οστικής προεξοχής τότε τίθεται η ένδειξη αρθρόδεσης με ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση.  Αν και αυτού του είδους η χειρουργική επέμβαση σε ένα αναίσθητο πόδι μπορεί να φαίνεται επιθετική, είναι η μόνη εναλλακτική λύση που υπάρχει και η προσεκτική χειρουργική επέμβαση με τις μεθόδους που περιγράψαμε σε ένα οξύ νευροπαθητικό ασταθές μέσο πόδα μπορεί να αποδώσει τα μέγιστα. ⁴

Πριν αποφασίσουμε τη χειρουργική μας στρατηγική ο ορθοπαιδικός θα πρέπει να εκτιμήσει το μέγεθος της παραμόρφωσης και να αποφασίσει αν η χειρουργική ομάδα μπορεί να αντιμετωπίσει ικανοποιητικά το πρόβλημα του ασθενούς.  Είναι προτιμότερο να αντιμετωπίσουμε τον ασθενή συντηρητικά αν δεν υπάρχει έμπειρη χειρουργική ομάδα αντί να μπούμε σε μία χειρουργική περιπέτεια με πολύπλοκες τεχνικές, πολλαπλούς χειρισμούς, αυξημένο χειρουργικό χρόνο με το ενδεχόμενο τελικά ακρωτηριασμού του μέλους.

Οξύ στάδιο- Eichenholtz Ι

Η επέμβαση αρχίζει με 2 ή 3 επιμήκεις χειρουργικές τομές, ανάλογα με τη σοβαρότητα του εξαρθρήματος.  Η πρώτη τομή γίνεται στην έσω επιφάνεια του ποδιού, μεταξύ του προσθίου και οπισθίου κνημιαίου τένοντα.  Έτσι, παρασκευάζουμε όλη τη μεσαία κολόνα που συνήθως είναι διαταραγμένη λόγω της νευροπάθειας.  Κατόπιν, πραγματοποιούμε μια δεύτερη επιμήκη τομή ραχιαία ανάμεσα στις βάσεις του 2^ου και 3^ου μεταταρσίου η οποία εκτείνεται περιφερικά από το μέσο της διάφυσης των μεταταρσίων και εκτείνεται κεντρικά ως το σκαφοειδές ή τον αστράγαλο, ανάλογα με την παρασκευή που χρειάζεται στα οστά αυτά.  Μερικές φορές χρησιμοποιείται και μία τρίτη επιμήκης τομή κατά μήκος της εξωτερική κολόνας , ραχιαία, στο ύψος του 5^ου μεταταρσίου, δίνοντάς μας τη δυνατότητα να παρασκευάσουμε την πτερνοκυβοειδή άρθρωση.

Χρησιμοποιείται σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση με αυλοφόρες, αυτοκόπτουσες (self-drilling and self-tapping), μερικού σπειράματος κοχλίες σε διάφορες διαμέτρους.  Μικρότεροι κοχλίες υπάρχει περίπτωση να μη συγκρατήσουν ικανοποιητικά τα εξαρθρήματα, ιδίως αν είναι απαραίτητο να πετύχουμε συγκράτηση πιο κεντρικά και σε καλύτερης ποιότητας οστούν.  Εισβίβαση ενός μεγαλύτερου κοχλία από το πρώτο μετατάρσιο με πορεία κεντρικά προς το κυβοειδές ή την πτέρνη (από ένα σταθερό τμήμα μέσω ενός ασταθούς τμήματος σε μία πάλι σταθερή περιοχή του ποδιού) μπορεί να μας δώσει την επιθυμούμενη μεγαλύτερη και σταθερότητα οστική συγκράτηση.

Κατά περίπτωση, μία πλάκα ενός τρίτου ή μία πλάκα τύπου Η μπορεί να εφαρμοστεί έσω και πελματιαία για να αυξήσει τη σταθερότητα της περιοχής.^18,23 Η εφαρμογή πλάκας στη πελματιαία επιφάνεια του μέσο πόδα είναι εξαιρετικά χρήσιμη όταν θέλουμε να σταθεροποιήσουμε τις μεταταρσοσφηνοειδείς και τις σφηνοσκαφοειδείς αρθρώσεις.¹⁸ Αν και το σύστημα της πελματιαίας έσω πλάκας είναι εμβιομηχανικώς πιο σταθερό από τους εφαρμοζόμενους ραχιαίους κοχλίες η χειρουργική τεχνική είναι πολύ πιο δύσκολη.

Μετεγχειρητικά εφαρμόζεται ένας γύψινος επίδεσμος  ποδοκνημικής, ο οποίος αλλάζει κάθε 2-3 εβδομάδες και φόρτιση επιτρέπεται μετά την παρέλευση 8-10 εβδομάδες.  Όταν το οίδημα και η ερυθρότητα υποχωρήσουν (στάδιο ΙΙ) αρχίζει η φόρτιση σε ένα καλά επενδεδυμένο και καλά εφαρμοσμένο γύψινο ποδοκνημικό επίδεσμο ο οποίος αλλάζει κάθε 2 εβδομάδες μέχρι να επιτευχθεί σταθερότητα η οποία εκτιμάται με την απουσία οιδήματος και ερυθρότητα και την ακτινολογική εμφάνιση περάτωσης της άρθρωσης.  Μία αφαιρούμενη περιπατητική μπότα μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί για γύψινο επίδεσμο αλλά ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί για τους κινδύνους βάδισης χωρίς υποστήριξη.

Υποξύ στάδιο Eichenholtz ΙΙ

Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου η φλεγμονή υποχωρεί και υπάρχουν ακτινολογικά ευρήματα προοδευτικού οστικού κατακερματισμού και οστικής απορρόφησης γεγονός που κάνει τη χειρουργική σταθεροποίηση αρκετά δύσκολη.  Συνεπώς, η χειρουργική επέμβαση αποφεύγεται, εκτός αν υπάρχει ενεργός φλεγμονή ή εμμένουσες εξελκώσεις και το πόδι είναι πολύ ασταθές.  Η ιδανική θεραπεία είναι η συντηρητική αντιμετώπιση με φορτιζόμενο total contact cast αν υπάρχουν έλκη ή με διαβητική μπότα σε έλλειψη αυτών, αντιμετώπιση ίδια όπως περιγράφτηκε στο στάδιο Ι. Όταν το πόδι σταθεροποιηθεί, τότε σταδιακά αρχίζουμε να χρησιμοποιούμε ειδικά διαμορφωμένα ορθωτικά βοηθήματα και υποδήματα.

Ένα φοβερά ασταθές πόδι με αναστροφή της ποδικής καμάρας (rocker bottom sole) μπορεί να μην εφαρμόζει σε υπόδημα, τότε ένα ειδικά διαμορφωμένο ορθωτικό μηχάνημα άκρου ποδός ποδοκνημικής μπορεί να χρειασθεί να κατασκευασθεί. Το ασταθές μέσο πόδι είναι πολύ δύσκολο στην αντιμετώπισή του και επαναλαμβανόμενα έλκη ακόμα και μετά την κατάλληλη θεραπεία είναι δυνατό να παρουσιασθούν.

Αν η χειρουργική επέμβαση είναι αναγκαία   η αντιμετώπιση είναι η ίδια με την τεχνική που έχει περιγραφεί στο στάδιο Ι.  Παρόλα αυτά υπάρχουν συχνά εξελκώσεις και όπου είναι δυνατό η χειρουργική επέμβαση στην περιοχή θα πρέπει να αποφεύγεται ακριβώς όπως στις περιπτώσεις που έχουμε ανοικτό τραύμα και αποφεύγουμε χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή του τραύματος.  Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να εφαρμόζεται η τεχνική του total contact cast. ²⁴. Όταν το έλκος επουλωθεί τότε η χειρουργική επέμβαση πρέπει να γίνει άμεσα.  Αν το έλκος δε θεραπευθεί και η χειρουργική επέμβαση είναι αναγκαία αυτή θα γίνει τηρώντας σχολαστικά τους προαναφερθέντες κανόνες, ώστε να αποφευχθούν μετεγχειρητικές επιπλοκές του τραύματος.

Κατά τη διάρκεια της περιόδου μετάβαση από το total contact cast στην εφαρμογή ορθωτικών χρειάζεται συχνή παρακολούθηση ώστε να προλάβουμε την επανεμφάνιση κλινικών σημείων του σταδίου ΙΙ που έχουν θεραπευθεί και εξελκώσεων. ^4,18.  Κατά περίπτωση το πόδι μπορεί να μην αποκτήσει σταθερότητα.  Στις περιπτώσεις αυτές χρειάζεται μακρόχρονη θεραπεία με total contact cast ή την ειδική διαβητική μπότα που αποτελείται από δύο σκληρά εξωτερικά περιβλήματα, ειδική εσωτερική επένδυση και πέλμα από ειδικά διαμορφωμένο απορροφητικό των φορτίσεων υλικό, και κυλινδρική σόλα (rocker bottom sole).  Η αγγλική ορολογία που έχει επικρατήσει είναι “CROW”  walker (charcot restrained orthotic walker). ²⁰

Χρόνιο στάδιο Eichenholtz ΙΙΙ

Όταν η κατάσταση του ποδιού σταθεροποιηθεί (στάδιο ΙΙΙ) οι ασθενείς συνήθως έχουν ένα σχετικά σταθερό δύσκαμπτο αλλά και συχνά παραμορφωμένο πόδι. ⁴.  Όπως περιγράφηκε προηγουμένως  ^{2,4, 21}, η θεραπεία με ειδικά πέλματα κατόπιν λήψης προπλάσματος και ειδικά διαβητικά υποδήματα είναι στις περισσότερες περιπτώσεις αποτελεσματική.  Παρόλα αυτά  συχνή παρακολούθηση για επιπρόσθετα προβλήματα (κυρίως εξελκώσεις ) είναι ουσιώδης όπως και η εκπαίδευση του ασθενούς στο να παρατηρεί καθημερινά τα πόδια του και να αναγνωρίζει ύποπτα κλινικά σημεία.  Πρέπει επίσης να θυμόμαστε ότι η νευροαρθροπάθεια μπορεί να συμβεί σε μεταγενέστερο χρόνο στο ίδιο άκρο που έχει ήδη προσβάλλει.  Αν και είναι σπάνιο, οι περισσότερες περιπτώσεις επανεμφάνισης στο ίδιο πόδι αφορούν την περιοχή της ταρσομεταταρσίου.⁴

Στις περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων εξελκώσεων και υποκείμενων οστικών προεξοχών σε ένα σταθερό μέσο πόδι η παραμόρφωση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά με απλή εξοστεκτομή. ^{2, 4, 21} Είναι μεγάλης σημασίας να γνωρίζουμε ότι ένα σταθερό μέσο πόδι με εξοστώσεις μπορεί εύκολα να μεταβληθεί σε ασταθές , απλά με μία εξοστεκτομή και μόνο. ⁴ Είναι ασύνηθες για ένα σταθερό πόδι να χρειάζεται κάτι παραπάνω από μία εξοστεκτομή, όπως διορθωτικές οστεοτομίες και αρθροδέσεις για πρόληψη των εξελκώσεων, ιδίως όταν οι οστικές προεξοχές είναι στην έσω ή έξω πλευρά του ποδιού και δεν είναι σε φορτίζουσες επιφάνειες.

Ένα ασταθές μέσο πόδι  χρειάζεται διόρθωση του άξονα και σταθεροποίηση.  Αυτό συνήθως επιτυγχάνεται με οστεοτομίες (κλειστές- σφηνοειδείς) και αρθροδέσεις με εσωτερική οστεοσύνθεση. ⁴ ή με τη χρήση υποστηρικτικών πλακών στην έσω ή πελματιαία επιφάνεια του έσω ποδός.  ^18,23 Η επιμήκυνση του Αχίλλειου είναι σχεδόν πάντα απαραίτητη στην αντιμετώπιση της ιπποποδίας του οπισθίου πόδα.  Σε ασθενείς με σημαντική οστική απώλεια ένας ήλος τύπου Steinmann με σπείραμα μπορεί να προσδώσει μεγαλύτερη σταθερότητα .

Μετά από επεμβάσεις διόρθωσης του άξονα το πόδι χρειάζεται παρατεταμένη περίοδο ακινητοποίησης (5-10 μήνες) σε γύψινο επίδεσμο έως ότου οι οστικές επιφάνειες ενωθούν.  ⁴ Ο ακρωτηριασμός μπορεί να είναι μια αποδεκτή μέθοδος θεραπείας σε ασθενείς που υπάρχει υποτροπή μετά από χειρουργικές διορθωτικές επεμβάσεις στο στάδιο αυτό.  Σε αυτές τις περιπτώσεις μεγάλη προσπάθεια θα πρέπει να δίνεται στη διατήρηση του μήκους του σκέλους.   ⁴

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΑΡΘΡΟΠΑΘΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΟΠΙΣΘΙΟ ΠΟΔΑ ΚΑΙ ΤΗΝ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗ

Γενικές αρχές

Είναι πολύ σημαντικό να αναγνωρίσουμε τα σημεία της νευροαρθοπάθειας σε ένα ασθενή με κάταγμα ποδοκνημικής διότι ένας τέτοιος ασθενής διατρέχει τον κίνδυνο της ραγδαίας επιδείνωσης της νευροαρθροπάθειας μετά τον τραυματισμό.  Συνεπώς ο ασθενής αυτός χρειάζεται συνεχή παρακολούθηση κατά τη διάρκεια της θεραπείας.  Ο σακχαρώδης διαβήτης δεν είναι αντένδειξη στην ανοικτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση, αλλά η παρουσία της διαβητικής νευροπάθειας δημιουργεί την ανάγκη της μακρόχρονης ακινητοποίησης ώστε να προλάβουμε την ανάπτυξη νευροαρθροπάθειας στο πόδι αυτό. ¹⁸ Αυτή η περίπτωση είναι διαφορετική από την περίπτωση που ένας ασθενής προσέρχεται με ήδη εγκατεστημένη νευροαρθροπάθεια στο οξύ, υποξύ ή χρόνιο στάδιο και διατρέχει συνεπώς μεγαλύτερο κίνδυνο επιδείνωσης της παραμόρφωσης την οποία έχει ήδη, ανεξάρτητα από τον τύπο ακινητοποίησης που θα χρησιμοποιηθεί.  Σ’ αυτούς τους ασθενείς ο άξονας φορτίσεως των κάτω άκρων δε συμπίπτει με το κέντρο της ποδοκνημικής άρθρωσης λόγω της παραμόρφωσης σε ραιβότητα ή βλαισότητα, αλλά είναι συνήθως έσω ή έξω (περονιαία ή κνημιαία ) από τον άξονα της ποδοκνημικής.  Για το λόγο αυτό, ανεξάρτητα από την ακινητοποίηση και την υποστήριξη με νάρθηκες η παραμόρφωση θα χειροτερέψει.

Στο οξύ και το υποξύ στάδιο η θεραπεία κυρίως περιλαμβάνει σωστά διαμορφωμένους ποδοκνημικούς γύψινους επιδέσμους μέχρι να επιτευχθεί η σταθερότητα . ¹² Σε πολλές περιπτώσεις όμως η φόρτιση με το γύψινο επίδεσμο θα πρέπει να καθυστερήσει μέχρι η οξεία φλεγμονή και το οίδημα υποχωρήσουν.  Για παράδειγμα, είναι πολύ δύσκολο να προσδιορίσουμε επακριβώς πότε  έχουμε φτάσει σε ένα σταθερό στάδιο με χρόνια οστική απορρόφηση και οστικό κατακερματισμό του αστραγάλου.  Στις περιπτώσεις αυτές η φόρτιση μπορεί να αρχίσει όταν έχουμε φτάσει στο υποξύ στάδιο, με την προϋπόθεση βέβαια ότι ο αστράγαλος είναι επικεντρωμένος κάτω από την κνήμη και παραμένει στον ίδιο άξονα με τον άξονα φόρτισης του σκέλους.  Αν υπάρχει προοδευτική οστική απορρόφηση του αστραγάλου οι επιπτώσεις δεν είναι τόσο σοβαρές όσο όταν έχουμε περονιαίο ή κνημιαίο υπεξάρθρημα του αστραγάλου, διότι στην πρώτη περίπτωση το πόδι παραμένει επίπεδο με την επιφάνεια φόρτισης και αστάθεια με παραμόρφωση με βλαισότητα ή ραιβότητα είναι λιγότερο πιθανό να συμβεί.

Οι ενδείξεις για χειρουργική παρέμβαση είναι: α. μεγάλου βαθμού αστάθεια, β. εγκατεστημένη παραμόρφωση που δεν αντιμετωπίζεται με συντηρητικές μεθόδους, γ. υποτροπές εξελκώσεων και φλεγμονής που δεν αντιμετωπίστηκαν με επιτυχία με νάρθηκες και γύψινους  επιδέσμους¹² .  Στις περιπτώσεις αυτές ανοικτή ανάταξη και αρθρόδεση των προσβεβλημένων αρθρώσεων θα πρέπει να επιχειρείται ( αστραγαλοκνημιαία αρθρόδεση, κνημοπτερνική αρθρόδεση μετά από αφαίρεση του αστραγάλου ή τριπλή αρθρόδεση ή παναρθρόδεση) ¹².   Η ιδανική αρθρόδεση επιτυγχάνεται με σταθερή εσωτερική οστεοσύνθεση με μεγάλου μήκους αυλοφόρους κοχλίες όταν η γενικότερη κατάσταση του ποδιού το επιτρέπει.  Πολλές φορές επαναλαμβανόμενες εξελκώσεις, φλεγμονή, και οστεοπενία μας οδηγούν στη χρήση συσκευών εξωτερικής οστεοσύνθεσης για επίτευξη της αρθρόδεσης.  Ο ακριβής ευθειασμός του κάτω άκρου είναι ουσιώδης ώστε να προλάβουμε κακή κατανομή των φορτίσεων και εξελκώσεις στη μετεγχειρητική περίοδο.  Ο σωστός μηχανικός άξονας επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση της ποδοκνημικής σε ουδέτερη θέση ή 5^ο ραχιαία κάμψη με τον οπίσθιο πόδα σε 5^ο με 10^ο βλαισότητα και ομοίως εξωτερική στροφή πάντοτε σε σύγκριση με το άλλο άκρο.  ¹²

Μετεγχειρητικά χρησιμοποιείται γύψινος επίδεσμος ποδοκνημικής μη περιπατητικός για τους πρώτους 2-3 μήνες.  Κατόπιν, προσεκτική φόρτιση του σκέλους είναι επιτρεπτή μέχρι να επιτευχθεί αρθρόδεση κλινικά και ακτινολογικά ή μέχρι να θεωρήσουμε ότι έχουμε πετύχει μία σταθερή ψευδάρθρωση.  Είναι σημαντικό να καταλάβουμε ότι δεν είναι απαραίτητο να πετύχουμε αρθρόδεση για ένα επιτυχές αποτέλεσμα, διότι η επίτευξη της σταθερότητας είναι ο σκοπός της χειρουργικής θεραπείας.  Επιτυχία θα πρέπει να θεωρείται ένα σταθερό με σωστό μηχανικό άξονα κάτω άκρο, ελεύθερο μολύνσεων και φλεγμονής που μπορεί να προσαρμοστεί εύκολα και να λειτουργήσει σε ένα νάρθηκα.

Οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε εκτεταμένη αρθρόδεση του οπίσθιου πόδα και της ποδοκνημικής θα πρέπει πάντοτε να προστατεύονται με ένα νάρθηκα έσω υποδήματος.  Κατάγματα εκ κοπώσεως της κάτω επίφυσης της κνήμης μπορεί να παρουσιαστούν αν δε χρησιμοποιούνται οι νάρθηκες λόγω της αυξημένης συγκέντρωσης φορτίσεων στην κάτω επίφυση της κνήμης.  Η χρήση ενδομυελικών συσκευών αρθρόδεσης δε μπορούμε να πούμε πως έλυσε το πρόβλημα των καταγμάτων από κόπωση ούτε και αύξησε τα ποσοστά επιτυχία των αρθροδέσεων.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ

Ο στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η επίτευξη του μέγιστου βαθμού σταθερότητος είτε με εσωτερική είτε με εξωτερική οστεοσύνθεση με ταυτόχρονο έλεγχο και θεραπεία των εξελκώσεων και των μαλακών ιστών και πραγματοποίηση της αρθρόδεσης. Το μέλος  προετοιμάζεται και βάφεται χειρουργικά πάνω από το γόνατο ώστε να έχουμε καλύτερη οπτική άποψη για να πετύχουμε ευθειασμό του μηχανικού άξονα του σκέλους.  Για όλες σχεδόν τις χειρουργικές επεμβάσεις ( αρθροδέσεις ποδοκνημικής, κνημο- αστραγαλο- πτερνική αρθρόδεση, κνημοπτερνική αρθρόδεση και παναρθρόδεση) μία αρκετά επιμηκυσμένη έξω πλάγια προσπέλαση της ποδοκνημικής χρησιμοποιείται η οποία συμπεριλαμβάνει αφαίρεση του κάτω τριτημορίου της περόνης.  Το αφαιρεθέν τμήμα της περόνης χρησιμοποιείται ως οστικό αυτομόσχευμα το οποίο πολτοποιείται με ένα μικρό εμβαθυντήρα κοτύλης (acetabular reamer).  Ο εμβαθυντήρας χρησιμοποιείται επίσης  και για αφαίρεση του φλοιώδους ιστού του κάτω μέρους της έξω επιφανείας της κνήμης και της πτέρνης, όπου αυτός μπορεί να χρησιμοποιηθεί.  Η έσω πλευρά της ποδοκνημικής συνήθως παρασκευάζεται με εκτομή του έσω σφυρού, αν και είναι προτιμότερο να μην προβούμε στην οστεοτομία του έσω σφυρού και να το χρησιμοποιήσουμε ως το έσω υποστηρικτικό στοιχείο για να βελτιώσουμε τη σταθερότητα της εσωτερικής οστεοσύνθεσης.  Ο αστράγαλος διατηρείται και ενσωματώνεται μέσα στη μάζα της αρθρόδεσης με την προϋπόθεση ότι υπάρχει ικανοποιητική αιμάτωση του σώματος του αστραγάλου και όχι εκτεταμένη οστεονέκρωση.  Αν υπάρχει οστεονέκρωση του αστραγάλου τότε η κεφαλή και ο αυχένας αυτού είναι καλό να διατηρηθούν, διότι συνήθως αιματώνονται ικανοποιητικά και μπορούν να ενσωματωθούν στη μάζα της αρθρόδεσης.

Τα ανάγγεια και νεκρωτικά τμήματα αφαιρούνται τμηματικά έως ότου έχουμε καλώς αιματούμενο οστό.  Κατόπιν ο οπίσθιος πόδας τοποθετείται σε θέση ευθειασμού του μηχανικού άξονα του μέλους και προσωρινά σταθεροποιείται με δύο οδηγούς κοχλίες.  Πραγματοποιείται ακτινολογικός έλεγχος θέσεως.  Αν η θέση του οπισθίου πόδα είναι ικανοποιητική και ο επιθυμητός άξονας του μέλους ικανοποιητικός, μεγάλες αυλοφόροι κοχλίες 6,5 ή 7,3 mm τοποθετούνται.  Σε μερικές περιπτώσεις η οστική μάζα που υπάρχει και οι αρθρώσεις που είναι προς αρθρόδεση δεν είναι αρκετές για να υποστηρίξουν τόσο μεγάλα υλικά οστεοσύνθεσης λόγω του οστικού κατακερματισμού, της απώλειας οστού και της οστεοπενίας.  Σε τέτοιες περιπτώσεις η σταθερότητα της αρθρόδεσης μπορεί να υποστηριχθεί με επέκταση αυτής στις γειτονικές πιο φυσιολογικές αρθρώσεις οι οποίες έχουν καλύτερη οστική υποδομή.

Σαν εναλλακτική λύση στη χρήση αυλοφόρων κοχλιών μπορεί να χρησιμοποιηθεί πλάκα τύπου L  25 ή ενδομυελικός ήλος με ικανοποιητικά αποτελέσματα.  Ο ενδομυελικός ήλος είναι πολύ χρήσιμος και έχει δώσει αρκετές λύσεις στις αρθροδέσεις του οπισθίου πόδα.  Είναι όμως καλύτερα στις περιπτώσεις των νευροπαθητικών ασθενών να μην επιχειρείται η κλειστή εισβίβαση του ήλου από την πτέρνη, λόγω της δυσκολίας που υπάρχει στους ασθενείς αυτούς στην επίτευξη  της ανάταξης.  Η τεχνική της εισβίβασης του ήλου είναι πολύ σημαντική διότι μερικές φορές μόνο ένας κοχλίας ασφάλισης μπορεί να εισβιβαστεί στο σώμα της πτέρνας, αν το σημείο εισόδου του ήλου είναι πιο μπροστά ή στον αυχένα της πτέρνης σε σχέση με το ιδανικό σημείο εισόδου.

Στην περίπτωση οξείας ή χρόνιας φλεγμονής θα πρέπει να πάρουμε απόφαση ή να προχωρήσουμε σε ακρωτηριασμό του σκέλους ή να προχωρήσουμε σε μία μακρόχρονη και χειρουργικά απαιτητική και δύσκολη προσπάθεια διάσωσης του μέλους με επανορθωτικές χειρουργικές παρεμβάσεις.  Πολλοί ασθενείς αδυνατούν να αντέξουν αυτή τη μακρόχρονη περίοδο ανάρρωσης και αποκατάστασης η οποία έχει πολλούς περιορισμούς και απαιτήσεις, γι’ αυτούς ο ακρωτηριασμός του μέλους ίσως είναι η χειρουργική παρέμβαση εκλογής.  Για εκείνους που θα υποβληθούν σε προσπάθεια διάσωσης και αποκατάστασης του μηχανικού άξονα του μέλους η στρατηγική της σταδιακής αντιμετώπισης των επιμέρους προβλημάτων είναι η πιο ορθή.  Αρχικά, θα πρέπει να πετύχουμε σταθεροποίηση με εξωτερική οστεοσύνθεση κυλινδρικού τύπου η οποία θα μετατραπεί αργότερα σε σταθερή  εσωτερική οστεοσύνθεση με αυλοφόρους κοχλίες μόλις ελεγχθεί η φλεγμονή.

Αν δεν υπάρχει φλεγμονή, η εξωτερική οστεοσύνθεση μπορεί να χρησιμοποιηθεί υποστηρικτικά με την εσωτερική οστεοσύνθεση.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

Η νευροαρθροπάθεια είναι μία ασθένεια που προκαλεί πολλά και σοβαρά προβλήματα στους ασθενείς και αποτελεί ιδιαίτερη πρόκληση για τον θεράποντα ιατρό.  Δεν είναι μόνο η διάγνωση της οξείας φάσης που πολλές φορές καθυστερεί ή δεν αναγνωρίζεται αλλά και η θεραπεία αυτή σε όλα τα στάδια απαιτεί προσεκτική και μακρόχρονη φροντίδα  με ιδιαίτερη προσοχή στις λεπτομέρειες και το συντονισμό της θεραπευτικής ομάδας.  Σε περίπτωση που δεν παρέμβουμε θεραπευτικά η νευροπάθεια θα οδηγήσει σε μεγάλου βαθμού αστάθεια του ποδιού, απώλεια της κινητικότητας, υποτροπές εξελκώσεων, φλεγμονή και σήψη.  Η θεραπεία εστιάζεται στη δημιουργία ή διατήρηση ενός σταθερού με όσο το δυνατό ευθειασμένου μηχανικού άξονα φόρτισης ποδιού στο οποίο μπορεί να εφαρμοστεί υπόδημα και δεν παρουσιάζει οστικές προεξοχές οι οποίες μπορεί να δημιουργήσουν υποτροπή έλκους.  Στις περισσότερες περιπτώσεις αυτό μπορεί να επιτευχθεί με συντηρητικές μεθόδους και μόνο σε μερικές περιπτώσεις είναι απαραίτητη η επανορθωτική χειρουργική.

Η προσεκτική αντιμετώπιση της νευροαρθροπάθειας με τη χρήση των θεραπευτικών μέσων που προαναφέρθηκαν ,όπως total contact cast ή ειδικοί νάρθηκες, είναι αποτελεσματικό στο περίπου 75% των ασθενών με νευροαρθροπάθεια σταδίου Ι και ΙΙ.  Η επανορθωτική χειρουργική  του νευροπαθητικού ποδιού είναι μία χειρουργικά απαιτητική μέθοδος και δε θα πρέπει να επιχειρείται παρά μόνο στην περίπτωση που υπάρχει έμπειρη χειρουργική ομάδα και απόλυτη ένδειξη.  Η εξοστεκτομή σε περιπτώσεις εξελκώσεων σε έδαφος νευροαρθροπάθειας τύπου ΙΙΙ του μέσου ποδός είναι μία αξιόπιστη μέθοδος θεραπείας όπου τα έλκη επουλώνονται και ο ασθενής μπορεί να εφαρμόσει ένα ειδικά κατασκευασμένο υπόδημα. ²¹ Η επανορθωτική χειρουργική  και διάσωση μέλους μπορεί να οδηγήσει στη σταθερότητα του άκρου πόδα και της ποδοκνημικής σε ποσοστό 93% ασθενών με μεγάλη παραμόρφωση.  ¹² Η επανορθωτική χειρουργική  σαν εναλλακτική λύση στον ακρωτηριασμό παραμένει η μέθοδος εκλογής σε επιλεγμένους μόνο ασθενείς.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ:

1.Charcot JM: On arthropathies of cerebral or spinal origin. Clin Orthop1993; 296:4-7

2. Brodsky JW: The diabetic foot, in Mann RA, Coughlin MJ(eds): Surgery of the Foot and Ankle, 6th ed. St Luis: Mosby-YearBook, 1993, vol2,pp877-958.

3.Marks RM, Myerson MS: Neuroarthropathy. Foot 1995,5:185-193.

4. Myerson MS, Henderson MR, Saxby T, Short KW: Management of midfoot diabetic neuroarthropathy.  Foot Ankle Int 1994;15:233-241.

5. Cofield RH, Morrison MJ, Beabout JW: Diabetic neuroarthropathy in the foot: Patient characteristics and patterns of radiographic change. Foot Ankle 1983;4:15-22.

6. Sinha S, Munichoodappa CS, Kozak GP: Neuro-arthropathy (Charcot joints) in diabetes mellitus (clinical study of 101 cases). Medicine (Baltimore) 1972;51:191-210.

7. Clohisy DR, Thompson RC Jr: Fractures associated with neuropathic arthropathy in adults who have juvenile- onset diabetes. J Bone Joint Surg Am 1988;70: 1192- 1200.

8. Thompson RC Jr, Havel P, Goetz F: Presumed neurotrophic skeletal disease in diabetic kidney transplant recipients. JAMA 1983;249: 1317- 1319.

9.  Eichenholtz SN: Charcot Joints. Springfield, III: Charles C Thomas, 1966.

10. Johnson JTH: Neuropathic fractures and joint injuries: Pathogenesis